黃帝內針聯合溫陽健步湯治療虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變的療效觀察

劉劍文，潘偉鈺，彭良岳，羅理云，肖靜，梁嘉朗

（廣東省中西醫結合醫院內分泌科，廣東佛山 528200）

糖尿病周圍神經病變是一種累及全身周圍系統的糖尿病常見慢性并發癥，主要臨床癥狀包括腱反射減弱或消失、疼痛、肢體麻木以及肌肉萎縮等[1]。該并發癥是形成糖尿病足的高危因素，當下肢神經病變時可導致神經性潰瘍和血管缺血性壞疽，可造成糖尿病患者下肢截肢[2]。目前，糖尿病周圍神經病變發病機制處于探索中，研究認為是包括血管損傷、代謝紊亂、神經營養因子缺乏、免疫功能和氧化應激等多因素共同作用的結果[3]。現代醫學臨床上主要應用抗氧化劑、血管擴張劑以及神經營養制劑藥物等治療，而臨床癥狀的治療效果欠佳。近年來，在周圍神經病變方面中醫藥治療可發揮多環節、多維度、多靶點的特色作用，臨床報道證實，中藥在調節糖脂代謝、減輕氧化應激損傷、營養神經以及保護內皮細胞功能等方面表現出良好的效果。糖尿病周圍神經病變患者的主要病機為“陽虛寒凝、絡脈瘀阻”[4]，溫陽健步湯是本院的經驗方，其療效確切，安全性好。而黃帝內針以《黃帝內經》獨特的經絡理論為基礎，通過楊真海著作《黃帝內針》進一步闡述理法，并讓針刺療法在治療疼痛方面展現明顯優勢。本研究旨在觀察黃帝內針聯合溫陽健步湯對2型糖尿病周圍神經病變患者治療的效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年1月至2020年12月在本院門診及住院部收治的虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會糖尿病學分會發布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[5]中糖尿病周圍神經病變的診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準

參考2007年中華中藥醫學會制定的《糖尿病中醫防治指南》[6]虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～65歲之間；③中醫辨證分型為虛寒型；④近4周內未服用神經營養類相關治療藥物；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①1型糖尿病，或成年起病性自身免疫性糖尿病的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③對試驗藥物過敏或存在禁忌證的患者；④患有急性或嚴重慢性糖尿病并發癥的患者；⑤合并有癌癥、風濕性及類風濕性疾病、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病的患者；⑥患有精神類疾病的患者。

1.5 剔除及脫落標準

①不符合納入標準而誤入者；②不配合隨機化入組，或隨機化入組后接受治療療程＜80%的患者；③接受影響有效性和安全性判定的其他治療措施或藥物的患者；④試驗過程中出現嚴重不良事件或合并其他疾病不宜當前治療者，或不明原因的肝酶譜、血肌酐、血尿素氮或血淀粉酶升高的患者；⑤因妊娠等本人原因提出退出試驗的患者；⑥研究資料不齊全而影響療效判定者；⑦未按研究方案要求服藥者。剔除或者脫落的病例不作統計分析使用，僅保留數據資料。

1.6 治療方法

1.6.1 常規治療

2組患者均給予常規治療。包括：①控制血糖飲食：囑患者養成健康飲食習慣，進食優質蛋白、低糖、低熱量食品并禁酒等；②血糖藥物控制：口服降糖藥或注射胰島素；③對癥治療：采用不影響本研究的治療方案，使用不影響神經傳導的藥物。如：抗氧化劑依帕司他（商品名稱：唐林；揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司生產，批準文號，國藥準字H20040012；規格：50 mg×18片/盒）；血管擴張劑貝前列素鈉（商品名稱：凱那；北京泰德制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20083588；規格：20μg×10片/盒）以及神經營養制劑甲鈷胺（商品名稱：欣昆；江西青峰藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20051440；規格：0.5 mg×48片/盒）。

1.6.2 對照組

在常規治療的基礎上，給予普瑞巴林口服治療。用法：普瑞巴林（商品名：樂瑞卡；輝瑞制藥有限責任公司生產，批準文號：DA4521；規格：75 mg×8粒/盒）口服，每次75 mg，每天2次。共治療24周。

我不是一個多么優秀的人，當然，也不是那么的糟糕，我盡我所能地希望把所有的事情都做好，但還是有太多不盡人意。天不遂人愿，遙遠的愛情讓我觸不可及，我與它之間的距離只有“奢望”二字可以注解。不過，這并不妨礙我篤信愛的存在，以及希冀它的到來。最后，我想說，世道無常，悲歡無情，如果愛，請深愛！

1.6.3 治療組

采用溫陽健步湯聯合黃帝內針治療。①采用溫陽健步湯治療。組方包括：麻黃10 g，附子10 g，細辛3 g，白芍20 g，丹參20 g，石斛20 g，懷牛膝20 g。先煮附子15 min，上藥加水800 mL，煮取200 mL，復煎500 mL，煮取100 mL，2次湯液混合，每日分2次服用。共治療24周。上述藥物均由本院中藥房提供，并由中藥房煎藥機統一煎煮。②黃帝內針治療。嚴格按照黃帝內針選穴用針原則：只選取手肘膝蓋以下的穴位；對稱性遠端選穴：上病下治，下病上治，左病右治，右病左治；同氣相求，根據疼痛部位所屬經絡或者相表里的經絡選穴。上肢可取穴合谷、中渚、后溪、內關、大陵、列缺；下肢可取穴太沖、解溪、公孫、太溪、昆侖、丘墟。酒精消毒后讓患者充分暴露腧穴，在對側肢體針刺穴位后不行針，治療過程中活動患側肢體，留針時間為45 min。第一階段每日1次，連續治療2周。第二階段每周1次，連續治療22周。總療程為24周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分

參照2002年中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定中醫證候積分評定表。分別于治療前后觀察2組患者中醫證候積分的變化情況。中醫證候積分評估內容包括主癥與次癥。主癥：肢體麻木、倦怠乏力、腰酸腿軟、尿量頻多、口燥咽干；次癥：多食易饑、耳鳴、神疲懶言、舌象、脈象等。主癥每項分值根據無、輕度、中度、重度分別計為0、2、4、6分，次癥每項分值根據中醫證候的輕重程度分別計為0、1、2、3分，分值越高代表臨床癥狀越嚴重，分別記錄各項中醫證候積分并計算總分。

1.7.2 實驗室指標

分別于治療前和治療后使用丹麥丹迪KEYPOINT 4CH型號全功能肌電圖檢測儀進行檢測，觀察2組患者治療前后正中神經、腓總神經的運動神經傳導速度（SNCV）、感覺神經傳導速度（MNCV）的變化情況。并在治療前后空腹抽取患者靜脈血，比較2組患者治療前后白細胞介素6（IL-6）、可溶性血管細胞黏附分子1（sVCAM-1）水平的變化情況。

1.8 療效判定標準

參照《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（2016年版）》[8]中西醫臨床療效判定標準。顯效：臨床癥狀及體征均基本消失，膝腱反射恢復正常，經肌電圖檢查顯示神經傳導功能恢復正常或者較增快＞5 m/s；有效：臨床癥狀及體征均明顯改善，膝腱反射改善，神經傳導功能增快＜5 m/s；無效：臨床癥狀及體征均無明顯變化或者加重，膝腱反射無明顯變化，神經傳導速度未得到增快。

1.8.2 中醫證候療效判定

參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[5]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況評價療效，按照尼莫地平法計算。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，90%≤療效指數≤100%；顯效：臨床癥狀、體征消失或明顯改善，70%≤療效指數＜90%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，50%≤療效指數＜70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數＜50%。總有效率＝（痊愈例數+顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.9 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，以及治療前后的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征和大便常規、尿常規、血常規以及肝腎功能的變化情況。

1.10 統計方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，正態分布資料采用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30例患者中，男12例，女18例；年齡48～79歲，平均（56.00±5.75）歲；病程2～12年，平均（5.49±2.92）年。對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡31～70歲，平均（55.67±5.50）歲；病程1～9年，平均（4.13±1.91）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者西醫臨床療效比較

表1結果顯示：治療組總有效率為83.33%（25/30），對照組為60.00%（18/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者西醫臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalcurative effect of western medicine in the two groups of painful diabetic peripheralneuropathy patients with deficiency-cold type [例（%）]

表2 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of painfuldiabetic peripheralneuropathy patients with deficiency-cold type before and after treatment（±s，分）

表2 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of painfuldiabetic peripheralneuropathy patients with deficiency-cold type before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例30 30治療前20.08±4.19 19.63±3.81治療后8.12±2.33①②13.74±3.59①

2.4 2組患者中醫證候療效比較

表3結果顯示：治療組總有效率為86.67%（26/30），對照組為53.33%（16/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后神經傳導速度比較

表4結果顯示：治療前，2組患者正中神經、腓總神經的神經傳導速度SNCV、MNCV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的正中神經、腓總神經的神經傳導速度SNCV、MNCV明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善正中神經、腓總神經的神經傳導速度SNCV、MNCV方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者中醫證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of painfuldiabetic peripheral neuropathy patients with deficiency-cold type [例（%）]

表4 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者治療前后神經傳導速度比較Table 4 Comparison of nerve conduction velocity in the two groups of painfuldiabetic peripheral neuropathy patients with deficiency-cold type（±s，m·s-1）

表4 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者治療前后神經傳導速度比較Table 4 Comparison of nerve conduction velocity in the two groups of painfuldiabetic peripheral neuropathy patients with deficiency-cold type（±s，m·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30正中神經SNCV 41.46±3.18 58.89±4.90①②40.81±3.07 50.11±3.31①MNCV 44.72±2.02 56.47±3.46①②45.18±3.84 50.14±3.62①腓總神經SNCV 32.03±4.20 50.78±7.18①②33.16±4.73 39.02±5.72①MNCV 36.64±2.87 47.27±3.62①②36.42±2.21 40.92±4.19①

2.6 2組患者治療前后IL-6、sVCAM-1水平比較

表5結果顯示：治療前，2組患者IL-6、sVCAM-1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-6、sVCAM-1水平明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善IL-6、sVCAM-1水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.7 2組患者的安全性分析

治療期間，2組患者均無明顯不良反應，且患者的生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）和血常規、大便常規、肝功能等均未見明顯異常。

表5 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者治療前后白細胞介素6（IL-6）、可溶性血管細胞黏附分子1（sVCAM-1）水平比較Table 5 Comparison of IL-6、sVCAM-1 levels in the two groups of painfuldiabetic peripheral neuropathy patients with deficiency-cold type（±s）

表5 2組虛寒型痛性糖尿病周圍神經病變患者治療前后白細胞介素6（IL-6）、可溶性血管細胞黏附分子1（sVCAM-1）水平比較Table 5 Comparison of IL-6、sVCAM-1 levels in the two groups of painfuldiabetic peripheral neuropathy patients with deficiency-cold type（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 IL-6/（pg·mL-1）61.72±12.02 42.47±8.46①②60.18±13.84 49.14±9.62①sVCAM-1/（ng·mL-1）97.47±13.63 23.68±11.17①②98.03±15.38 54.27±13.82①

3 討論

糖尿病周圍神經病變為糖尿病常見的慢性并發癥，以四肢尤其是下肢遠端麻木、疼痛為主要表現的感覺異常以及運動障礙為常見癥狀。伴隨病程逐漸延長患者開始出現肢體疼痛，疼痛形式可以是刺痛、隱痛或者燒灼痛，氣溫突然下降時可加重癥狀。西醫治療以恢復神經功能為主。普瑞巴林作為神經遞質γ氨基丁酸的類似物，通過減少Ca2+內流的方式，抑制痛覺傳導通路中神經遞質的釋放，從而減輕疼痛癥狀[9]。該藥因耐受性及安全性較好，在臨床上廣泛應用于周圍神經病變的治療，可提高患者的生活質量[10]。

中醫學中雖無周圍神經病變病名，但根據糖尿病周圍神經病變的臨床表現，可將其歸屬于中醫學“痛證”“血痹”等范疇，其癥狀如《丹溪心法》所記載“腿膝枯細，骨節酸疼”。又《證治要訣》曰：“生消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也。”因該病由消渴病日久遷延發展而成，而消渴發病多由陽虛為始，陰陽俱虛為基本病變，延及日久，則虛實夾雜，脾氣不足，腎陽衰微，氣虛無力推血，血停為瘀，陽虛津無所化，則聚而為痰[11]。痰瘀即成，相互膠著，阻于經絡，使陰血難以化生，陽氣更失通達布散之力，四肢失卻溫養，麻、木、冷、痛之癥頻發。本病發病原因主要責之消渴病遷延失治，陰陽氣血虧虛，經脈失養，陽氣不通，體內寒凝氣虛，瘀血久滯，不榮則痛[12]。由此可見，虛寒型周圍神經病變當屬本虛標實之證，主要以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡為標，瘀血貫穿疾病發展過程的始終。

溫陽健步湯為本院內分泌科治療周圍神經病變的常用經驗方，本研究用方是由麻黃附子細辛湯加減化裁而來，該方由麻黃、附子、細辛、白芍藥、丹參、石斛、懷牛膝等多種藥材組成。方中麻黃可散表寒，亦可散里寒，還助陽氣的分散、輸布，化解陽虛導致的陰寒凝澀之象。細辛亦為發散風寒藥，味辛、溫，功效發散風寒，止痛。附子回陽以解里寒，善溫陽，麻黃善于鼓蕩陽氣，散寒凝，細辛能啟腎陽，并能助附子、麻黃走竄于人身極細極微之處，三藥配伍，相得益彰，共奏溫陽散寒之奇功[13]。本方劑基于麻黃附子細辛湯所加白芍藥、丹參、石斛、懷牛膝四味中藥加強除痹止痛之功效，其中《神農本草經》指出芍藥可“除血痹”，丹參行活血通經，懷牛膝主寒濕痿痹，石斛可強筋骨。陳文姬[14]認為以上4種藥物在臨床上可以用于治療痛性糖尿病周圍神經病變引起的腿痛。

黃帝內針源自《黃帝內經》的針法理論，內針之法不離陰陽，其理則直系于中，故而其方針或上或下、或左或右，每每皆逢其原[15]。黃帝內針取穴原則按照六經辨證，均要遵循“三二一”取穴的基本綱領：“三”即是三焦同氣，根據疼痛部位與肢體區域分別進行上中下焦相對應取穴；“二”是辨別陰陽，左病右治，上病下治；“一”是尋找同氣點，根據經絡同氣對應的范圍尋找阿是穴。王亞萍等[16]研究觀察使用黃帝內針治療痹證患者療效明顯優于常規西藥治療。臨床上黃帝內針用于治療糖尿病周圍神經病變的研究較少，本研究中采用黃帝內針針法選擇的穴位，合谷為手陽明經之原穴，解溪為足陽明經穴，針刺該穴可使陽明經氣血旺盛與通暢，使人體正氣得以恢復[17]。中渚為手少陽三焦經輸穴，后溪為八脈交匯穴同督脈，均為手足三陽經之要穴，針刺刺激以上穴位可溫陽益氣，調和氣血，疏理三陽經脈，善治四肢發冷疼痛；太溪為足少陰腎經原穴，具有強筋骨補腎之功效；內關穴為心包經穴，通于三焦經，故針刺內關有調理氣機的作用。太沖屬足厥陰肝經，可通經活絡，疏理肝氣。其他諸穴配合具有溝通表里、補陽益氣、疏導水濕之功效，從而達到改善糖尿病周圍神經病變癥狀的效果。

本研究結果表明，治療組采用溫陽健步湯聯合黃帝內針治療后，其西醫臨床療效、中醫證候療效以及中醫證候積分均明顯優于采用普瑞巴林治療的對照組，治療組與對照組均能明顯改善患者神經傳導速度，且治療組的改善程度明顯優于對照組。IL-6是促炎因子，與周圍神經病變的發生發展密切相關[18]。sVCAM-1介導血管通透性增加，加重血管內壁炎癥反應，促使神經纖維的缺血缺氧發生[19]。在外周炎癥因子指標方面，治療組能有效降低患者的IL-6、sVCAM-1水平，且降低幅度高于對照組。此外，在研究過程中，2組患者均未出現明顯不良反應，提示中醫治療的安全性較好。

綜上所述，溫陽健步湯聯合黃帝內針方能有效改善虛寒型糖尿病周圍神經炎患者臨床癥狀，取得良好的效果，且可有效提高神經傳導速度，可能與干預IL-6、sVCAM-1等炎癥因子水平以保護神經微血管的內皮細胞有關，但因本研究樣本量有限，還需進一步深入研究。