葉敦敏對復發性流產患者再次妊娠后的安胎思路探討

謝一靜，卜亞麗（指導：葉敦敏）

（1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510375）

復發性流產（recurrent s pontaneous abortion，RSA）是指連續3次或3次以上發生在妊娠28周之前的自然流產[1]。但同時專家提出，連續發生2次流產就應予以重視，因其再次發生流產的風險與3次流產者相近[2-4]。故目前大多數醫家認為在發生2次自然流產后，即可按照復發性流產的標準進行診療。現代社會中，復發性流產已是育齡期婦女的常見病、疑難病。導致復發性流產的原因眾多且復雜，除染色體異常等不可控因素外，生殖道感染、女性內分泌功能異常、免疫功能異常、血栓前狀態、男方精液異常以及環境污染等都是導致復發性流產的重要因素，這些因素也是目前臨床上的研究熱點。現代醫學治療復發性流產患者主要采用對因治療，目前尚無有效治療方案。中醫學中，復發性流產可歸屬“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，中醫藥治療滑胎歷史悠久且有顯效。葉敦敏教授為廣州中醫藥大學主任中醫師，從事婦科臨床、教學及科研近30年，在不孕癥、復發性流產等的診療方面積累了豐富經驗，并在臨床實踐中取得較好療效。筆者有幸師從葉敦敏教授，現將其針對復發性流產患者再次妊娠后的安胎診療思路及經驗總結如下。

1 復發性流產中醫病因病機與辨證分型

復發性流產屬中醫學“滑胎”范疇，亦稱“數墮胎”或“屢孕屢墮”，具有連續性、自然性和應期而下的特點[5]。清代葉天士的《葉氏女科證治》中首次將滑胎作為疾病名，并提出其氣血不足的病因和屢孕屢墮的特點，曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎。”

腎主生殖，腎中精氣是生殖的重要物質基礎。腎在生殖中的主導作用毋庸置疑，但復發性流產由于其病程長，患者承受的身體創傷及心理壓力均較大，故葉敦敏教授認為本病病機已經超出“腎主生殖”的范疇，人體作為以五臟系統為核心的一個復雜系統[6]，他臟亦能直接或間接對生殖產生影響。

腎精是人體生命活動之源，有促進機體生殖繁衍的作用。腎精充盈，腎氣旺盛，則生殖功能正常。肝藏血，喜疏泄調達，腎藏精，肝腎同源，精血互化。天癸充盛，胞宮藏泄有度有賴于肝之疏泄。心為君主之官，為五臟六腑之大主，心藏神，腎藏精，君火下資相火，腎陽盛，腎精足，則生殖功能正常。脾藏血，主運化，為后天之本，為氣血生化之源，氣血充盛，胞宮得養，腎有所藏。肺朝百脈，主治節，通調水道，肺氣行則血行。肺為氣之主，腎為氣之根，二臟金水相生，若肺氣傳導失司，可致水道不通，精失封藏。基于以上認識，葉敦敏教授結合臨床實踐中發現的現代女性的生理病理特點以及所處的社會生活環境及心理的變化，認為現代女性之滑胎多見脾腎兩虛、心脾不足、肝郁氣滯、瘀血內阻4個證型。

1.1 脾腎兩虛腎藏精，主生殖，為先天之本、沖任之本也。腎系胞胎，腎氣充盛則載胎血以養胎，使正常妊娠得以維持，若腎虛胎元不固，則胎失所系，而致胎墮。故腎氣充盛是種子育胎的根本條件，同時也是受孕后維持胎元穩固的重要因素。腎氣不足則沖任不固，系胎無力，胞胎失養，易造成墮胎、小產。而屢孕屢墮更是復損腎氣，如此則形成惡性循環。脾為后天之本，是氣血生化之源，胞宮有賴于脾之充養，腎中精氣的充盛及胚胎的生長發育亦有賴于后天水谷精微的滋潤濡養。脾虛則生化無源，氣血虛弱，沖任虛損，難以養胎、載胎，而出現屢孕屢墮。

1.2 心脾不足由于多次的妊娠失敗史，復發性流產女性再次妊娠后多精神緊張、焦慮，長期勞倦或思慮，可導致心神耗傷、心神失寧、脾氣虧虛。脾在志為思，為氣血生化之源。“思出于心，而脾應之”。思慮太過，易妨礙脾氣運化，脾氣虛弱，運化失職，氣血生化不足，則心失所養。脾胃又為氣機升降的樞紐，可調暢、轉輸五臟氣機，氣機不暢，沖任氣血運行失調，胞宮失養，而致胎兒殞墮。故現代滑胎女性亦多見心脾不足之證。

1.3 肝郁氣滯情志因素對女性有較大的影響。現代生活中，女性在工作、家庭、生育等各方面的壓力較大，加之屢孕屢墮而產生抑郁、焦慮等不良情緒，致肝疏泄不及，郁而成滯。復發性流產的患者病程長，反復流產又給患者帶來極大的身體及心理創傷，進一步加重肝郁。肝氣郁滯失于疏泄，氣滯則血行不暢，而致經脈運行不暢，沖任胞宮失于濡養，故易致滑胎。

1.4 瘀血內阻王清任《醫林改錯》載：“孕婦常有連傷數胎者，不知子宮內，先有瘀血占其地，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。胎無血養，故小產。”這是目前有關瘀血致滑胎的最早記載。葉敦敏教授認為婦人胎墮，或人為因素而致胞宮受損，體內惡血不去，新血不生，沖任受損，氣血紊亂，則胎元不固而致滑胎。一些女性采取手術或者服用藥物的方式終止妊娠，清宮或藥物流產后血不循經則產生離經之血；又或因現代生活方式的改變，起居無常，而出現氣血陰陽失調，沖任胞宮氣血運行不暢而致瘀。瘀血既是病理產物又是致病因素，可影響正常血運。宿血不去，新血難生，則阻礙再孕，或孕后再墮。

上述證型并非孤立單一存在，在病程的不同階段，可出現證型之間的轉化，并且各證型之間也可能存在兼夾。因此在臨床實踐中，葉敦敏教授主張個體化治療，重視錯綜復雜的病機變化，抓住主要病機，重視次要病機。

2 復發性流產的安胎思路

葉敦敏教授強調凡是有過流產病史的女性均需孕前調理。孕前調理可使臟腑氣血調和，先天之源腎氣充盛，后天之源脾氣充實。同時，葉敦敏教授主張孕后積極安胎，不能等到出現胎漏、胎動不安等癥狀后再去用藥挽救。葉敦敏教授認為安胎不同于治病，治病可在疾病確診之后再進行規范治療，而安胎之法無規范，需謹遵“因時、因地、因人、因病、因證”的個體化治療原則，抓住安胎的最佳時機。

2.1 以壽胎丸合四君子湯為基礎方健脾益腎，先后天同補選方用藥方面，葉敦敏教授多以壽胎丸合四君子湯為基礎方，再根據患者的具體證型、癥狀而加減，用藥選菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠、黨參、白術、茯苓、甘草等。腎為沖任之本，任主胞胎，胎系于腎，腎與任脈相系，腎氣虛則沖任不固，難以攝胎養胎，故安胎首重益腎，腎強則任脈強，如此則胎能鞏固。脾乃氣血之源，胞胎賴其所養。脾腎充盛則胞有所養，胎有所載，使先天與后天，即腎與脾相互促進以固胎元。

本基礎方以菟絲子、黨參為君。菟絲子在《神農本草經》中被列為上品，可平補腎陰腎陽，補腎益精，補而不燥，滋而不膩，長于補腎安胎，為安胎之首選藥；黨參味甘，性微溫，不膩不燥，入脾、肺經，能補中益氣、生津、養血。二者合用，先后天同補，氣血雙補，補先天以固胎元，補后天以養胎體，加強安胎之功。方中桑寄生味苦、甘，性平，補肝腎，強筋骨，安胎元，為養血安胎之要藥；續斷辛、甘、苦，補益肝腎，強健筋骨，養血止血，通利血脈，利于氣血滋生，固腎壯腰以系胎；阿膠為血肉有情之品，具有養血滋陰止血之功，為安胎之良藥；白術苦、甘，溫，入脾胃經，益氣健脾，補后天之本；茯苓味甘，性平，健運脾氣，利水寧心，尤宜于常年居于濕熱蒸郁環境中而形成脾氣虛弱兼有痰濕的體質特點的嶺南地區患者；甘草既有健脾和胃、緩急止痛之功，又調和諸藥。全方既補先天之腎，又健后天之脾，共奏補腎益精、健脾養血、固沖安胎之效，使先后天得以健補，其胎自安。

2.2 辨證加減與組合用藥由于現代生活環境的特殊性以及現代女性生理心理的變化，臨床實踐中，葉敦敏教授根據患者的具體情況，治療用藥在壽胎丸合四君子湯的基礎方上隨證加減。若患者以肝郁為主證，葉敦敏教授多選用香附、枳殼、佛手以疏肝解郁理氣，紫蘇梗理氣寬中、順氣安胎，合歡花疏肝理氣、養心安神安胎等。若患者出現憂思過度、心神不安等癥狀，可合用甘麥大棗湯以疏肝解郁、養心安神。若患者兼夾血瘀之證，或出現瘀血聚于胞宮，如B超提示孕囊旁積液、絨毛膜下出血等，葉敦敏教授認為此當屬離經之血，若不能及時排出或消散，留于子宮，瘀血不去，新血不生，血不歸經，導致反復陰道流血，故瘀血的及時排出及消散有利于妊娠囊的穩定和發育。用藥方面，葉敦敏教授多選用活血而不破血的平和之品，如丹參、三七等，同時提出使用活血化瘀藥物宜“慎、準”，強調活血化瘀藥物用藥與停藥時機要準確，用量宜輕，藥性宜和緩。

此外，針對孕期其他癥狀，葉敦敏教授靈活用藥、隨癥加減，在長期的臨床實踐中，總結出以下驗之有效的角藥（配伍使用的3味藥組合）或藥對。

葉敦敏教授常于基礎方中酌加阿膠、地榆、荊芥炭用治伴見陰道流血癥狀之患者。阿膠可養血滋陰止血，地榆清熱養陰、涼血止血，荊芥炭收斂止血，三藥共奏養血止血之功。針對孕期出現夜寐多夢、緊張焦慮等癥狀的患者，葉敦敏教授認為當責之于心火與血虛，女子受妊，精血蓄于胞宮養胎而易血虛，常選用燈心草、何首烏藤、烏豆衣之品。燈心草有清心火之功，心火不亢，腎水相濟，心神得安；何首烏藤又名夜交藤，入心、肝經，能補養陰血，養心安神；烏豆衣味甘，性平，能補養氣血。三藥相伍則心血充盛，心神自安。若孕婦伴見腰酸，葉敦敏教授喜用杜仲、金櫻子。杜仲功善溫腎、強腰膝，入肝、腎之經，能補益肝腎，固沖任之脈，安胞宮之胎；金櫻子味酸、甘、澀，性平，固腎澀精之力強，與杜仲同用，使補中有收，可達補腎氣、固腎精之效。孕早期易出現惡心欲嘔、厭食、甚至食入即吐之癥，葉敦敏教授認為此屬沖氣循經上逆犯胃，胃失和降，故多選枇杷葉、紫蘇梗、玉竹之品。枇杷葉性涼，善下氣，性平而不傷正，具下氣降逆，調變脾胃升降之功；紫蘇梗可寬中開胃，理氣止嘔；玉竹顧護津液。若伴見下腹痛，可選酸寒之白芍、甘平之甘草，補血而養營陰，緩急而止腹痛。

以上遣方用藥的靈活性，均體現了葉敦敏教授始終貫徹“因時、因地、因人、因證、因病”治之的思想。此外，葉敦敏教授用藥之時也重視患者基礎疾病，辨病與辨證相結合。

2.3 治病與安胎并舉葉敦敏教授臨證之時重視辨病與辨證相結合，治療時不拘泥于一法或一方，遵古訓而不限于古訓。對于有復發性流產病史的患者再次妊娠后的安胎治療，葉敦敏教授認為需關注患者的基礎疾病對妊娠結局的影響。

針對合并子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥的患者，葉敦敏教授認為此類疾病多由經期、產后生活不節，或多次分娩，或因盆腔手術操作損傷等因素，引起機體臟腑功能失調，沖任損傷，氣血失和，致部分經血不循常道而逆行，以致離經之血瘀積，留結于下腹，阻滯于沖任、胞宮、胞脈、胞絡而發病。子宮腺肌癥與子宮內膜異位癥雖為良性疾病，但其某些生物學行為卻類似惡性腫瘤，二者具有組織侵襲、遠處種植生長的能力，故其主要病機為瘀、毒，治療上孕前調理當以補腎活血、化瘀解毒為主要治法；而孕后應避免使用解毒消癥破血之力過強的中藥，可適當運用活血化瘀之品，如三七、丹參等。丹參味苦，微寒，歸心、心包、肝經，可養血安胎，活血而不傷胎。復發性流產患者既往有多次流產病史，再次妊娠后難免焦慮緊張、情志不暢、夜臥不安，心主神明而肝主疏泄，選用丹參亦取其歸于心、肝二經并能安神之功效。同時，葉敦敏教授取丹參涼血之余尚可消癰之功，用于瘀毒內阻之證，符合子宮內膜異位癥的病機本質，故本藥尤宜用于此。三七，味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經，可散瘀止血、消腫定痛。張錫純認為三七能化瘀血而不傷新血，為理血之妙品。三七與丹參兩藥配伍應用，活血化瘀的療效顯著。

研究[7]表明復發性流產的發生與患者體內的凝血功能異常有關，血栓前狀態是復發性流產的重要因素之一。血栓前狀態造成的高凝狀態，可使子宮胎盤部位血流動力學改變，微血栓形成，甚至引起絨毛梗塞及蛻膜血管纖維素樣壞死，導致胚胎組織缺血缺氧，最終出現胎兒生長受限、胎死宮內、早產等不良妊娠結局。葉敦敏教授認為血栓前狀態與中醫之血瘀證有著高度相似和相關性，對于已經確診為抗磷脂綜合征、蛋白S（PS）缺乏癥、蛋白C（PC）缺乏癥等先天性或獲得性血栓前狀態的患者，治療時靈活運用活血化瘀之法，常選丹參、雞血藤、川芎、當歸、三七等具有行氣活血、化瘀通經之品，這與現代醫學使用低分子肝素、阿司匹林治療本病有著異曲同工之妙。現代藥理學也證實了此類中藥可提高血流動力、改善血液流變學異常、調節微循環障礙、抗血栓形成[8-10]。

若患者有慢性盆腔炎、盆腔粘連、輸卵管堵塞或者積水等病史，葉敦敏教授認為此類病癥與中醫所述“有形之痰”類似，故在孕前用藥時可加通經活絡、清熱解毒利濕之品，如浙貝母、王不留行、赤芍、路路通、燈心草、丹參、土茯苓等。孕后可選擇以上藥物中的1～2種味輕力緩之品，不宜用藥過猛，以免傷胎。

2.4 聯合運用現代安胎藥物臨床實踐證明，中西藥聯合運用對復發性流產患者再次妊娠后的安胎治療效果優于單純使用中藥或西藥[11-13]。同時，葉敦敏教授認為安胎藥物的選擇需個體化，做到適時、適合、適量，不主張大包圍、套餐式地過度安胎。臨床上葉敦敏教授多選用以下現代安胎藥物。

2.4.1 人絨毛膜促性腺激素 人絨毛膜促性腺激素（簡稱絨促性素，HCG）作為一種胎盤絨毛膜的合體滋養層細胞生成激素，是妊娠的特異性標志物，對孕早期異位妊娠、先兆流產及妊娠結局起重要預示作用[14]。葉敦敏教授認為，HCG是安胎藥物中“價廉、效優”的選擇之一。其主要作用是保證黃體的分泌，并促進孕婦體內孕激素和雌激素的分泌，達到維持妊娠的目的。同時HCG價格低廉，無明顯副作用，患者接受度高。若血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）數值不在正常翻倍數值的高位，葉敦敏教授一般會根據患者的具體情況，建議每2 d 1次或每3 d 1次肌肉注射注射用絨促性素2 000 U，對于復發性流產的患者，一般建議使用至孕8～10周。

2.4.2 黃體酮 葉敦敏教授認為，在確認妊娠之后，無論血清孕酮數值的高低與否，都建議口服地屈孕酮。若首次檢查早孕項目提示血清孕酮過低，則建議加上其他孕酮制劑一起使用。用藥方式推薦順序為：陰道給藥-口服-肌肉注射。多項研究[15-17]表明，口服、陰道給藥和肌肉注射黃體酮對治療先兆流產均有良好療效，對孕酮水平的影響無明顯差異。相比較而言，黃體酮口服給藥和陰道給藥用藥方便，患者依從性好，且陰道給藥較口服給藥可避免首過效應，不影響內分泌、肝腎功能，生物利用度高。肌肉注射黃體酮雖藥物吸收度高，在肝臟內代謝穩定，但患者每次均需到醫院注射，增加了時間成本，且由于其劑型是油劑，長期肌肉注射可能會引起局部過敏和無菌膿腫，油劑黃體酮在體內半衰期長，過敏反應及無菌膿腫消失均需較長時間[18]。故葉敦敏教授建議孕酮制劑的用藥方式順序為“陰道給藥-口服-肌肉注射”。

2.4.3 阿司匹林、低分子肝素 Lu C等[19]通過Meta分析證實低劑量阿司匹林加肝素或肝素單獨治療可改善復發性流產合并抗磷脂綜合征的妊娠結局。葉敦敏教授認為，復發性流產、血栓前狀態患者可從孕前開始使用阿司匹林，維持整個孕期。孕期合理使用阿司匹林無明顯副反應。研究[20]表明，低分子肝素可以提高滋養細胞的分化、入侵作用，與患者子宮內膜上皮細胞和孕囊植入、黏附過程有著較大關聯。葉敦敏教授認為是否使用低分子肝素及使用的劑量和頻率，均需根據患者的凝血功能指標進行選擇。若D-二聚體數值在0.3～0.5 mg/L之間，則可選擇每2 d 1次使用小劑量低分子肝素，皮下注射；若D-二聚體＞0.5 mg/L，則建議每天1次使用低分子肝素，皮下注射。需要注意的是，在使用抗凝藥物時需定期監測凝血指標。若出現低凝狀態，則減少劑量或者使用次數，必要時停藥；若患者出現陰道流血，或B超見孕囊旁液性暗區則立即停藥。在用藥過程中，葉敦敏教授也十分重視安胎藥物的安全性，主張孕12周前每2～4周復查一次肝腎功能。

2.4.4 人免疫球蛋白 有研究[21]顯示，復發性流產與免疫調節作用和自身免疫抑制密切相關。人免疫球蛋白包含健康人群血清所需要的各種抗體，能顯著增強機體的免疫功能，且能借助藥物抗胎盤滋養層抗原的獨特型抗體作用，有效對抗免疫紊亂情況，維持母胎的免疫耐受以降低流產概率[22]。葉敦敏教授認為，若患者有封閉抗體陰性或自然殺傷細胞（NK）數值偏高等免疫指標異常的情況，可選擇在孕后小劑量多次使用人免疫球蛋白，通常予1～2瓶（2.5～5.0 g）靜脈滴注，每周1次，使用4～8周。若患者既往確診有免疫系統疾病，可適當增加人免疫球蛋白的用量。多項研究[23-25]也證實了人免疫球蛋白可有效調節復發性流產患者體內的免疫狀態，在保護胚胎、提高復發性流產患者正常妊娠率方面具有明顯的臨床優勢。葉敦敏教授認為無論中醫還是西醫的安胎，其精髓、本質是一致的。如低分子肝素的運用就與中醫活血化瘀之法有著異曲同工之妙。研究[26]表明，低分子肝素可有效改善子宮胎盤的血流狀態，降低孕婦血中的高凝狀態，從而使血管阻力降低，增加子宮胎盤組織的血流灌注量，還能抑制滋養細胞的凋亡，保護胚胎不被母體的免疫系統攻擊，促進胚胎的發育。而活血化瘀藥物如丹參[27-29]可作用于凝血因子，抑制血小板聚集，清除氧自由基，改善內皮細胞功能，擴張血管，啟動纖溶，降低母胎間妊娠免疫反應，阻抑胎盤免疫病理損傷等作用。又如人免疫球蛋白運用于復發性流產患者，其所含的抗胎盤滋養層抗原特殊抗體可促進免疫球蛋白G水平的提高，有效發揮免疫調節與免疫替代的雙重治療效果，發揮免疫保護作用[30]，這與中醫的固本扶正思路相符。因此在臨床實踐中，葉敦敏教授主張中西醫治療融會貫通，優勢互補，為患者選擇合適、個體化的診療方案。

2.5 安心以安胎復發性流產不僅帶來生殖健康問題，多次流產的創傷以及再次流產的風險也會導致孕婦產生焦慮、抑郁等心理健康問題。葉敦敏教授在診治復發性流產患者時十分重視心理疏導、生活調節以及情志治療，認為生育障礙的患者均需重視心理調護。復發性流產患者再次妊娠后，由于自身敏感性較高，更易產生緊張、焦慮等不良情緒。此時安心方能安胎，心不安則胎難安，故在遣方用藥時，合用甘麥大棗湯等；在日常生活中建議患者規律作息，或選擇看電影、聽音樂等方式分散注意力、舒緩心情。同時重視家庭中親人的陪伴、溝通與交流在促進心理健康、改善不良情緒方面的重要性。對情緒緊張、內心焦慮的患者不建議過度密集地監測相關妊娠指標。

3 病案舉隅

患者譚某，女，33歲，因“停經40 d，下腹部隱痛3 d”于2020年6月21日初診。患者自訴2014年婚后正常性生活未避孕，2015年6月孕7+周因“胚胎停育”（胎心消失）行清宮術，未查絨毛染色體。2016年12月生化妊娠1次。2016年12月查雙方染色體、地中海貧血基因，均未見異常。2019年2月孕6周因“胚胎停育”（未見胎心）行藥流，絨毛染色體檢查未見異常。后工具避孕1年，2020年1月始再備孕。既往月經規律，13歲初潮，月經周期為26～28 d，每次行經5～6 d。末次月經時間為2020年5月13日。2020年6月19日自測尿HCG為陽性。2020年6月20日外院早孕三項結果：人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1 325.0 mU/mL；孕酮（P）63.69 nmol/L；雌二醇（E2）1 056.12 pg/mL。刻下癥見：無陰道流血，時有下腹部隱痛，少許腰酸，無肛門墜脹感，胃納尚可，無明顯惡心感，口干，無口苦，眠可，大便偏爛，小便調。舌淡紅，苔薄稍黃，脈滑。囑即查凝血六項、肝功五項及T淋巴細胞亞群，1周后查早孕二項、早孕陰道B超。當天檢驗結果提示：凝血六項除D-二聚體為0.47 mg/L外，余項未見明顯異常；肝功能未見明顯異常。西醫診斷：復發性流產。中醫診斷：滑胎（脾腎兩虛兼肝郁氣滯）。治法：健脾益腎，理氣固胎。中藥處方：黨參20 g，白術12 g，茯苓20 g，續斷20 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，金櫻子10 g，黃芩10 g，砂仁6 g，紫蘇梗10 g，浮小麥15 g，白芍15 g，甘草10 g。共7劑。煎服法：每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。同時運用西藥：注射用絨促性素2 000U，肌肉注射，每2 d 1次；低分子肝素2 000 U，皮下注射，每2 d 1次；地屈孕酮10 mg，口服，每日2次。

2020年6月29日二診。初診相關檢查結果：T淋巴細胞亞群檢查除NK細胞為15%外，其余各項未見明顯異常；早孕二項結果示：β-HCG為14 052 mU/mL，孕酮為49.18 nmol/L；陰道B超提示：宮內早孕5周，可見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動。刻下癥見：無明顯下腹痛，少許陰道褐色分泌物，勞累后少許腰酸，無肛門墜脹感，胃納欠佳，惡心欲嘔，眠尚可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。建議患者下周復查陰道彩超。中藥處方：黨參20 g，白術12 g，茯苓20 g，續斷20 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，紫蘇梗10 g，阿膠6 g，地榆10 g，荊芥炭10 g，陳皮6 g，甘草6 g。共7劑，煎服法同前。西藥采用注射用絨促性素2 000 U（肌肉注射，每2 d 1次）、地屈孕酮10 mg（口服，每日2次）、注射用丙種球蛋白5 g（靜脈滴注，每周1次）。

2020年7月6日三診。陰道B超示：宮內早孕6+周，可見卵黃囊，頭臀長（CRL）7 mm，可見原始心管搏動，盆腔積液14 mm×9 mm。刻下癥見：無下腹痛，無陰道流血，少許腰酸，無肛門墜脹感，胃納欠佳，惡心嘔吐，口干，眠欠佳，多夢，大便每日1～2次，質軟，小便稍頻。舌淡紅，苔薄白稍干，脈滑。建議患者1～2周后復查陰道彩超。中藥處方：黨參20 g，白術10 g，茯苓20 g，續斷20 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，佛手10 g，黃芩10 g，枇杷葉10 g，紫蘇梗10 g，砂仁10 g，玉竹10 g，陳皮10 g，甘草6 g。共14劑，煎服法同前。西藥運用同二診。

2020年7月20日四診。陰道B超示：宮內早孕8+周，CRL 22 mm，見心管搏動。刻下癥見：無下腹痛，無陰道流血，間有腰酸，無肛門墜脹感，胃納欠佳，惡心嘔吐較前緩解，眠一般，大便1～2日一行，質偏干，小便稍頻，夜尿1～2次，無尿急、尿痛。舌淡紅，苔薄白，脈滑。中藥處方：黨參20 g，白術10 g，茯苓20 g，續斷20 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，山藥15 g，何首烏藤15 g，佛手10 g，阿膠4 g，陳皮10 g，甘草6 g。共14劑，煎服法同前。西藥采用地屈孕酮20 mg（口服，每日2次）、注射用丙種球蛋白5 g（靜脈滴注，每周1次）。

2020年8月16日五診。2020年8月14日外院產科B超結果示：頸部透明層厚度（NT）為1.8 mm，CRL為66 mm，心率（HR）153次/min，如孕12+周；胎盤位于前壁，厚約16 mm，胎盤成熟度0度。刻下癥見：無下腹痛，無陰道流血，無肛門墜脹感，少許腰酸，胃納一般，偶有惡心感，無嘔吐，眠可，大便每日一行，質偏黏，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈滑。處方：黨參20 g，白術10 g，茯苓20 g，續斷20 g，杜仲15 g，金櫻子10 g，菟絲子10 g，陳皮6 g，紫蘇梗10 g，浮小麥15 g，炙甘草6 g。并囑孕婦注意心情，避免勞累、便秘，產科隨診。

按：患者既往孕早期流產史2次，生化妊娠1次，雖患者未嚴格達到復發性流產診斷標準，但2次孕早期自然流產加上1次生化妊娠，完全可以按照復發性流產進行診療。根據首次早孕三項數值無法判斷此次妊娠預后，患者既往有流產病史，故積極給予安胎治療，經驗性予口服地屈孕酮、肌肉注射人絨毛膜促性腺激素以維持黃體功能。待D-二聚體檢測結果提示屬正常范圍高值，則予隔天皮下注射小劑量低分子肝素改善胎盤微循環。同時完善免疫相關檢查，用于指導丙種球蛋白的應用，定期復查早孕二項及早孕陰道B超，用藥期間監測肝、腎功能等。二診時患者少許陰道褐色分泌物，故停用低分子肝素；患者NK細胞數值稍高，可予少量多次靜脈滴注丙種球蛋白發揮免疫保護作用。中醫治療方面，患者滑胎史，此次妊娠后情緒欠安，結合舌脈考慮患者為脾腎兩虛兼有肝郁氣滯，故中藥湯劑以健脾益腎、理氣固胎為治療大法，隨癥加減。首診時患者下腹隱痛，口干，大便偏爛，舌苔稍黃，在壽胎丸合四君子湯基礎上，加用白芍養血斂陰、緩急而止腹痛，黃芩、砂仁清熱燥濕、行氣安胎。患者因多次妊娠失敗，此次孕后焦慮緊張，故予紫蘇梗寬胸順氣安胎，浮小麥、甘草養心安神。再診時，患者陰道少許褐色分泌物，予阿膠、地榆、荊芥炭養血止血；患者孕6～8周時嘔吐甚，考慮因孕后血聚胞宮以養胎，胞宮內實，沖脈之氣盛（沖脈起于胞宮，隸屬于陽明），沖脈之氣可循經上逆犯胃，胃失和降所致，故選用枇杷葉下氣降逆，砂仁醒脾和胃、行氣止嘔，陳皮、紫蘇梗理氣和中，并配伍玉竹以防嘔吐傷津；患者孕期腰酸，佐杜仲、金櫻子以補腎氣、固腎精。孕期隨著患者具體病情變化進行藥味加減，發揮中醫藥助孕優勢的同時，合理靈活運用西藥，中西藥有機結合，盡可能避免再次妊娠失敗。

4 小結

葉敦敏教授在傳承中醫學理論的基礎上，結合現代女性的生理病理特點、所處的社會生活環境及心理狀態，將復發性流產總結為脾腎兩虛、心脾不足、肝郁氣滯、瘀血內阻4個證型，提出孕前調理及孕后積極安胎的重要性，在診療過程中發揮中醫藥在婦科領域之調經、種子、助孕、安胎的優勢和特色，遣方用藥思路靈活。同時主張中西藥有機結合，優勢互補。葉敦敏教授認為安胎之法需謹遵“因時、因地、因人、因病、因證”的治療原則，個體化用藥。除此之外，夫妻雙方改變不良生活習慣，保持良好心態、健康飲食等生活與情志的調護也對安胎十分重要。