關節鏡輔助下經皮復位內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析

曾 權，廖瑛揚（通信作者），李智勇，杜宇康，周春奎

（中山大學附屬第三醫院粵東醫院骨外科 廣東 梅州 514700）

跟骨骨折是由于外力、創傷等因素導致足跟處骨骼受到破壞，使其完整性或連續性中斷，為足部常見骨折之一，以足跟部劇烈疼痛、腫脹、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形、足底扁平以及不能正常行走為主要臨床表現。Sanders分型正是基于此部位的骨折類型進行分類，級別越高往往提示預后不佳。其中于SandersⅡ、Ⅲ型骨折而言，手術是臨床治療該類跟骨骨折的首選手段，其中切開復位內固定、糾正內外翻畸形、恢復足弓高度是目前治療跟骨關節內移位性骨折的“金標準”。然而切開復位內固定術創傷較大，并發癥較多，且切口不易愈合，患者足功能恢復緩慢，致使手術效果不盡人意，同時還可增加術后罹患感染等并發癥的發生率。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡技術輔助下經皮復位內固定治療關節內骨折取得了良好的效果，已成為臨床治療跟骨骨折的一種新術式，且該方式因具備微創以及術后并發癥少的優勢被眾多醫院所采用，本文旨在通過與傳統開放性手術進行比較，探討使用關節鏡技術輔助下經皮復位內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的可行性及其臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月—2021年1月收治的50例跟骨骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25例。對照組男12例，女13例；年齡40～50歲，平均年齡（45.36±4.01）歲；Sanders分型：Ⅱ型17例、Ⅲ型8例；骨折原因：高處墜落傷9例、車禍10例、其他6例；骨折時間3～24 h，平均（15.21±3.35）h；BMI 19～24 kg/m，平 均（22.15±1.34）kg/m。觀察組男12例，女13例；年齡40～50歲，平均年齡（44.96±3.98）歲；Sanders分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型10例。骨折原因：高處墜落傷12例、車禍10例、其他3例，骨折時間3～24 h，平均（15.21±3.35）h；BMI 19～24 kg/m，平均（22.26±1.45）kg/m。兩組患者性別、年齡、Sanders分型、骨折原因及骨折時間對比，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。經患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標準：①符合跟骨骨折診斷標準；②骨折分型符合SandersⅡ、Ⅲ型；③需接受手術治療；④無切開復位禁忌證者。排除標準：①伴有肝腦腎等重要器官器質性病變者；②伴有嚴重凝血功能障礙者；③伴有嚴重意識及精神障礙者。

1.2 方法

兩組均由同一組手術醫生進行手術，術后予以常規抗感染等治療并指導患者行足踝屈伸功能鍛煉。對照組予以跟骨骨折切開復位內固定術：①采用硬脊膜外麻醉后做1個長約10 cm的切口并延伸至第2楔骨處后切除距骨竇內的脂肪組織，顯露跟骨和距下關節；②用骨膜剝離器使得關節面恢復平整；③將骨松質片填塞骨折間隙，并向中央擠壓糾正跟骨；④待其復位后做內固定，術畢縫合切口。觀察組給予關節鏡輔助下經皮復位內固定治療：①腰硬聯合麻醉后置其于健側臥位，將氣囊止血帶置于患肢上；②以跟骨前、后外側、中央為手術入路分別放置關節鏡（德國Storz型）及相關手術操作器械，手術過程中各入路相互配合；③取1枚克氏針作為牽引，并且在跟距關節內注入10 mL 0.9%氯化鈉溶液。探查關節內情況，如果有增生滑膜組織或者血凝塊則用刨刀將其清除，并恢復跟骨的長度、寬度。然后鉆入2枚克氏針做撬撥復位后觀察復位情況。待關節面恢復平整后，用克氏針進行臨時固定，保證跟距關節面平整。復位滿意后于跟骨后外側作1個2～3 cm縱行切口，用骨膜剝離器沿骨面作皮下隧道，并將鋼板置入跟骨外側，經皮置釘，如關節面骨塊大，復位良好，可取2枚克氏針進行固定，鏡下觀察復位情況及螺釘固定穩定性，縫合切口，加壓包扎。

兩組均觀察至患者出院并進行為期3個月的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組手術一般情況：術中，記錄兩組患者手術時間、手術切口長度以及術中出血量。（2）對比兩組疼痛程度：術后第3天，運用視覺模擬評分（VAS）量表評價患者疼痛程度，該量表總分10分，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。（3）對比兩組足功能恢復情況：術前及術后3個月運用Maryland足關節評分系統評價足功能恢復情況，該量表總分100分，90～100分為優；75～89分為良；50～74分為可；＜50分為差。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

觀察組手術時間及切口長度短于對照組、術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較（ ± s）

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術后，觀察組輕度疼痛患者所占比例高于對照組，差異具有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者足功能恢復情況比較

術前，兩組患者足功能對比，差異無統計學意義（＞0.05）；術后，兩組患者足功能情況均得以改善，且觀察組足功能恢復情況好于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者足功能恢復情況對比[n（%）]

3.討論

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，高處墜落傷是導致骨折發生的主要原因，足跟部劇烈疼痛、腫脹、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形以及足部扁平為主要臨床癥狀。手術是臨床治療跟骨骨折的主要手段，其中切開復位固定術因其具備術者可在直視下對骨折塊進行復位，并且根據患者具體情況選擇合適的內固定物牢靠固定骨折塊以及術后可早期進行功能鍛煉等優勢被臨床廣泛用于該疾病的治療。但是跟骨軟組織覆蓋差，而該手術方式中外側入路對軟組織剝離多，因此術后切口感染、裂開甚至腓腸神經損傷等并發癥較多，降低手術效果。隨著關節鏡技術的發展，該技術逐漸成為足踝損傷疾病中常用的微創治療手段，并且具有切口小、術者可以借助關節鏡直視手術區域等優勢，將其用于跟骨骨折患者中可能會彌補切開復位的不足之處。

本文結果顯示：觀察組手術時間及切口長度短于對照組、術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），說明相比較于傳統切開復位治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，關節鏡輔助下經皮復位內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者可更好的改善手術一般情況。可能的原因是關節鏡輔助下經皮復位內固定治療手術切口更短，在手術過程中術者借助關節鏡可以更為直觀地觀察到跟骨關節面，可以做到精準復位，避免手術器械觸及周圍血管，減少術中出血量，而且手術切口長度更短，亦可以減少術中出血量，進而使得手術時間更短，這與丁凱等人在距下關節鏡輔助下經皮撬撥復位螺釘固定與切開復位內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的對比結果一致。

本文結果顯示：觀察組術后輕度疼痛患者所占比例高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），說明關節鏡輔助下經皮復位內固定治療可更好的減輕患者疼痛。可能的原因是關節鏡輔助下經皮復位內固定術，術者可以通過關節鏡對骨折端可以更好地進行監視，更為直觀的觀察內固定情況，進而減少醫源性對關節面的損傷，降低炎癥因子的釋放，減輕疼痛；另外該方式還可用較小的切口對跟骨骨折局部血腫、碎片進行徹底清理，減少創傷性關節炎的發生，進一步減輕疼痛，以此達到促進足功能的恢復。同時本文結果還顯示：觀察組足功能恢復情況好于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），說明關節鏡輔助下經皮復位內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，可加快患者足功能恢復。可能的原因是一方面關節鏡輔助下經皮復位內固定術者可在關節鏡的引導下直接進行解剖復位，而且由于關節鏡具有精準定位等優勢，術者可以更加清楚地觀察顯露跟骨部位，從而可以更好地對足跟部位的關節組織進行評估，對周圍的關節韌帶進行探查，根據具體評估以及探查結果，在關節鏡的引導下進行更為精準的固定手術，從而防止發生骨折以外的漏診，可提高固定效果；另一方面相比傳統切開復位術，該手術方式切口更小，更有助于后期恢復，進一步加快跟骨關節功能的恢復，這同林文琛等人在關節鏡輔助下經皮撬撥復位與切開復位內固定治療跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折的療效比較結果一致。

綜上所述，對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者關節鏡輔助下經皮復位內固定治療，可以改善手術一般情況，減輕患者疼痛且患者足功能恢復越好。但本文仍存在一定局限，即所納入樣本量少，術后隨訪時間短，且由于跟骨骨折可對患者跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度以及Bohler角均可造成不同程度的影響，而本文未對此進行展開，可在日后擴大樣本量，延長隨訪時間，進行多中心研究，從而為臨床提供更具有價值的研究結果。