集束化呼吸 康復在缺血性腦卒中患者護理中的效果觀察

陳 蘭，章金蓉，潘 潔

（常州市德安醫院康復醫學中心 江蘇 常州 213000）

缺血性腦卒中是由腦血液循環障礙而導致的一種腦血管疾病，一般起病較急，病死率與致殘率較高。流行病學調查顯示，我國每年新增卒中患者超過200萬例，其中83%以上患者伴有不同程度的功能障礙，15%以上患者不能獨立生活。卒中康復是被現代循證醫學所證實的降低卒中后殘疾率、減輕照護負擔最有效的手段。然而，越來越多的研究表明，卒中后患者可出現心肺運動功能適應性下降，嚴重制約康復治療的開展以及效果。既往研究顯示，呼吸康復技術如氣道廓清術、呼吸肌訓練、腹式呼吸訓練等能改善慢性肺疾病患者呼吸困難癥狀以及肺通氣功能，但這些呼吸康復技術單一運用對缺血性腦卒中患者肺功能改善有限。本次采用在常規康復基礎上對缺血性腦卒中患者開展集束化呼吸康復，觀察對缺血性腦卒中患者動靜態肺功能的影響，為卒中后患者心肺康復方案提供參考，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年10月常州市德安醫院康復科收治的60例缺血性腦卒中患者。

納入標準：①均符合我國缺血性腦卒中臨床診斷標準；②首發性卒中，年齡50～75歲；③病程＞4周，伴有單側肢體功能障礙；④生命體征平穩，神志清楚，具有一定的坐站體位轉變能力；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重的心力衰竭、心肌梗死以及其他類型的心血管疾病者；②伴有器官功能障礙、惡性腫瘤、原發性肺疾病等疾病者；③存在認知功能障礙、精神疾病史、言語障礙、聽理解障礙者。運用數字表法將60例患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采取常規 康復。包括肢體主被動訓練、核心力量訓練、站立平衡訓練、步行訓練、日常生活活動能力訓練、營養與進食管理、膀胱功能管理、個體化有氧訓練（針對肺功能問題）。觀察組在對照組的基礎上，實施集束化呼吸康復，內容如下：（1）氣道廓清技術，①咳嗽訓練。指導患者深吸氣，然后短暫閉氣，關閉聲門，增加胸內壓，最后聲門開放。對腹肌無力的患者，在深吸氣后向內、向上壓迫其腹部，幫助患者產生較高的腹內壓，從而誘發強有力的咳嗽。咳嗽訓練2次/d，3～5 min/次，持續訓練6周。②用力呵氣訓練。指導患者每日進行2～3次的低/中肺容量吸氣后呵氣，而后進行1～2次的高肺容量吸氣后盡最大力量呵氣。（2）呼吸肌訓練技術，①縮唇呼吸訓練，患者取直立坐位或者站位，全身放松。指導患者緊閉嘴唇，用鼻吸氣后縮唇，再經鼻緩慢、平穩地呼氣，開始訓練時吸氣時間與呼氣時間比為1:2，隨著訓練的推進，逐漸增加吸氣時間與呼氣時間比，達到1∶4。縮唇呼吸訓練，2次d，10 min/次，持續訓練6周。②腹式呼吸訓練，患者取仰臥位，患者健側手放在腹部位置，患側手放在胸部位置。指導患者用鼻吸氣時，放在腹部的手掌施以一定壓力，呼氣時胸部保持不動，吸氣時間與呼氣時間比為1:3，訓練2次/d，10 min/次，持續訓練6周。（3）胸廓放松技術，①胸廓松動術，患者取仰臥位，操作者一手放在患者肩膀下，另一手放于患者骨盆處，捻揉患者胸廓。②肋間肌松動術，患者取仰臥位，操作者一手沿著患者肋骨向下走行方向放好，另一手置于相鄰肋骨處進行固定，囑患者吸氣時將胸廓肋骨盡可能向兩側伸張。操作者從患者下部肋間開始，在患者呼氣時對肋間施以垂直性壓力，在患者吸氣時解除壓力，由下而上逐一放松肋間肌。胸廓放松訓練，2次/d，10 min/次，持續訓練8周。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組靜態肺功能情況：兩組患者分別在康復前與康復6周后運用肺功能儀（HI-101）進行檢測，肺容量指標包括最大呼氣流速（ peak expiratory f low rate,PEF）、1 s用力肺活量（FEV）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。（2）對比兩組動態肺功能情況，兩組患者分別在康復前與康復6周后運用肺功能測試系統（MasterScreen CareFusion Germany 234 GmbH）進行心肺運動功能測試，參數包括峰值攝氧量（peak oxygen uptake, VOpeak）、無氧閾（anaerobic threshold, AT）。（3）對比兩組肢體運動功能情況，兩組患者分別在康復前與康復6周后采用Fugl-Me yer評定量表（FMA）進行評估，該量表分為上肢、下肢2個分量表，FMA-上肢共33個條目，FMA-下肢共17個條目，每個條目評分為0～2分，總分越高表示患者肢體運動功能越佳。（4）對比兩組日常生活活動能力情況，兩組患者分別在康復前與康復6周后采用Barthel指數進行評估，該量表共10個評估項目，總分范圍為0～100分，得分越高表示患者日常生活活動能力越佳。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者康復前后靜態肺功能比較

康復6周后，觀察組與對照組患者PEF、FVC、FEV水平均比康復前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者康復前后靜態肺功能比較（ ± s）

2.2 兩組患者康復前后動態肺功能參數比較

康復6周后，觀察組與對照組患者VO、AT水平均比康復前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組缺血性腦卒中患者康復前后動態肺功能參數比較[ ± s, mL/（kg·min）]

2.3 兩組患者康復前后肢體功能、日常生活活動能力比較

康復6周后，觀察組與對照組患者FMA、Barthel指數評分均比康復前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.01），見表4。

表4 兩組缺血性腦卒中患者康復前后FMA、Barthel評分比較（ ± s，分）

3.討論

目前，腦卒中已成為我國成年人病死、病殘的首位原因，其不僅損害人體神經系統，而且對心血管系統、呼吸系統可造成直接性或間接性損傷，從而引起心肺適應性下降。心肺功能下降可顯著減低卒中患者執行中高強度康復訓練的能力，制約患者運動功能的改善，阻礙康復進程，并且增加腦卒中復發與全因死亡風險。因此，有學者認為卒中后心肺適應性下降可比卒中本身對患者的影響更大。

呼吸康復技術是通過氣道廓清技術、呼吸肌訓練、胸廓松動術等輔助技術促進患者異常呼吸模式、心肺耐力改善的康復訓練方法。目前，呼吸康復技術對卒中患者靜態肺功能（基于肺功能檢測儀）的改善研究較多。劉建華等對腦卒中患者實施腹式呼吸訓練，明顯改善了患者FVC、PEF以及焦慮與抑郁情緒。劉小明等研究顯示，縮唇呼吸訓練聯合腹式呼吸訓練可有效提高卒中患者FVC、FEV以及步態參數。本次實施集束化呼吸康復6周后，觀察組患者靜態肺功能（FVC、PEF、FEV）高于對照組。由此可見，實施集束化呼吸康復可有效促進卒中患者靜態肺通氣功能的改善。

心肺運動試驗是以個體氣體交換檢測值作為核心指標的心肺測驗，它可同時評估個體的心血管系統、呼吸系統對運動應激反應的狀況。與肺功能儀檢測的靜態肺功能不同，心肺運動試驗檢測的是運動狀態下個體的心肺功能，能客觀、真實、準確反映個體執行運動訓練的能力。在心肺運動實驗檢測參數中，VO是患者心肺運動測試過程中獲得的VO最高點，其是目前公認的反映卒中患者有氧運動能力的首要指標。AT是人體尚未出現無氧代謝時的最高氧耗量，其可反映個體肌肉線粒體利用O的能力。本文結果顯示：觀察組患者康復6周后VO、AT水平高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），與王磊等結果相近。提示實施集束化呼吸康復能有效促進缺血性腦卒中患者心肺運動功能的提升。可能機制為：通過氣道清廓技術與呼吸肌訓練可提升卒中患者呼吸肌肌力以及耐力，通過胸廓放松技術可促進患者呼吸肌張力以及胸廓擴張力的改善，結合常規康復治療，進而促進患者心肺運動功能的改善。

本文結果還顯示，康復6周后觀察組患者FMA、Barthel指數評分高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），表明實施集束化呼吸康復可有效促進缺血性腦卒中患者肢體運動功能、日常生活活動能力的提高，與馬頔等結論一致。可能的機制是：集束化呼吸康復可促進改善患者的氣道阻力，改善肺通氣功能、心肺適應性與骨骼適應性，增加患者肺部擴張度，保障了患者呼吸道的暢通，從而減輕肢體康復訓練中呼吸困難、氣促等不適癥狀，提高患者康復依從性與康復效果，進而促進肢體運動功能與日常生活活動能力的恢復康復效果。

綜上所述，在常規康復基礎上對缺血性腦卒中患者開展呼吸功能康復，可有效促進患者肺通氣、心肺運動功能、肢體運動功能以及日常生活活動能力的改善,值得臨床應用。但本次還存在一定的不足，在后續研究中，將進一步擴大樣本量、增加中遠期隨訪來觀察呼吸功能康復在缺血性腦卒中患者中運用效益。