床旁超聲用于評估妊娠期糖尿病產婦擇期剖宮產術前胃排空狀態的價值分析

陳文昊，王 紅，王公明，張孟元（通信作者）

（1山東大學附屬省立醫院麻醉科 山東 濟南 250021）

（2泰安市中心醫院腎內科 山東 泰安 271000）

反流誤吸是圍術期罕見但嚴重的并發癥，高達9%的麻醉相關死亡事件與其有關，胃內容物增多是發生反流誤吸的主要原因之一。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是產婦妊娠期常見的糖代謝紊亂疾病，研究發現，糖尿病可通過抑制迷走神經傳出功能等機制影響胃排空，導致胃內容物增多甚至胃潴留，增加圍術期反流誤吸風險。由于妊娠期獨特的生理特點，孕婦是反流誤吸的高危人群，合并GDM的孕婦圍術期反流誤吸的發生風險將進一步提高。因此，術前評估GDM產婦的胃內容物情況并采取干預措施預防反流誤吸十分重要。床旁超聲檢查是一種簡便、快捷、無創的檢查技術，可對患者胃內容物進行定性、定量分析，近年來在臨床麻醉中的應用逐漸廣泛。本文選取2021年1月—12月我院行擇期剖宮產術的103例GDM產婦與102例非GDM產婦，探討床旁超聲用于評估妊娠期糖尿病患者術前胃排空狀態、判斷圍術期反流誤吸風險的應用價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月山東大學附屬省立醫院行擇期剖宮產手術的足月GDM產婦為觀察組（= 103），選取同期正常足月妊娠產婦為對照組（= 102）。觀察組年齡22～35歲，平均年齡（30.45±3.21）歲；孕齡37～42周，平均（38.35±1.15）周；體重指數23.44～34.89 kg/m，平均（29.02±3.03）kg/m。對照組年齡21～35歲，平均年齡（31.03±3.33）歲；孕齡37～42周，平均（38.24±1.08）周；體重指數23.44～33.62 kg/m，平均（28.38±2.61）kg/m。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理審批號：SWYX:NO.2021-480），研究對象自愿參與研究并簽署知情同意書。

納入標準：①觀察組產婦符合妊娠期糖尿病診斷標準；②單胎妊娠；③年齡18～35歲；④孕齡≥37周；⑤ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；⑥麻醉方式為腰硬聯合麻醉。排除標準：①BMI＞35 kg/m；②孕前合并1型或2型糖尿病；③上消化道手術史或胃腸道解剖結構異常；④胃食管反流病史；⑤術前使用影響胃排空的藥物；⑥其他妊娠期嚴重合并癥。

1.2 方法

胃超聲檢查囑患者術前禁食≥8 h，產婦進入手術室后常規吸氧，監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度與胎兒心率，由胃超聲經驗豐富、對產婦分組不知情的麻醉醫師進行胃超聲檢查。超聲儀器采用wisonic華聲彩色超聲診斷系統（型號：Navis），探頭選用2 MHz～5 MHz低頻率曲面探頭，模式選擇腹部成像模式，將探頭置于上腹部劍突下矢狀面上，以肝左葉與腹主動脈作為解剖標志，輕微旋轉或移動探頭以獲取清晰的胃竇部超聲圖像。首先在床頭抬高45°的半仰臥位進行掃描，然后在右側臥位進行掃描，在胃竇收縮的間歇期保存2種體位下的胃竇橫截面超聲圖像。胃內容物定性分析：采用Perlas等提出的3級分級法對胃內容物進行定性分級：0級，半仰臥位和右側臥位均無液體，表示無胃內容物；1級，半仰臥位顯示無液體，右側臥位可見低回聲液體，表示胃內存在少量液體；2級，半仰臥位和右側臥位均顯示明顯的低回聲液體，或任一體位顯示高回聲黏稠液體或強回聲固體食物。胃內容物定量分析：使用超聲儀的面積測量工具標記胃竇漿膜層，由系統計算出胃竇部橫截面積（antral cross-sectional area, CSA），得到半仰臥位CSA（CSA1）與右側臥位CSA（CSA2），然后應用數學模型預測公式[GV（mL）= 27+14.6×CSA2-1.28×年齡]計算出胃容量（gastric volume, GV）預測值，最后計算單位體重胃容量（gastric volume/weight, GV/W），并根據GV/W判斷反流誤吸風險，將GV/W＞1.50 mL/kg定義為飽胃狀態，即反流誤吸高風險，反之則為空胃狀態。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組產婦的Perlas分級。（2）比較兩組產婦的CSA1、CSA2、GV、GV/W。（3）比較兩組產婦的飽胃情況，記錄兩組產婦術中反流誤吸的發生情況。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組產婦胃內容物定性比較

兩組Perlas分級比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦Perlas分級比較[n（%）]

2.2 兩組產婦胃內容物定量比較

兩組產婦CSA1、CSA2、GV、GV/W等胃內容物定量數據比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦胃內容物定量指標比較（ ± s）

2.3 兩組產婦飽胃狀態與術中反流誤吸情況比較

觀察組飽胃狀態發生率高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。術中所有產婦均未發生反流誤吸。

表3 兩組產婦飽胃狀態情況比較[n（%）]

3.討論

妊娠期糖尿病指妊娠期間首次發生或發現的糖耐量異常，我國GDM患病率高達13%。既往報道超過50%的糖尿病患者會發生胃動力障礙、胃排空延遲，其機制包括高血糖及其導致的胃腸道自主神經病變、胃腸道平滑肌損害、胃腸激素分泌紊亂及Cajal間質細胞病變等。研究發現，擇期手術合并2型糖尿病的患者術前胃容量明顯增加。與1型、2型糖尿病比較，GDM病程較短，能否導致胃排空延遲目前仍存在爭議。

反流誤吸是產婦圍術期死亡的主要原因之一，誤吸胃內容物可造成窒息、吸入性肺炎等嚴重并發癥，進而導致患者死亡。目前麻醉醫師主要通過術前禁食禁飲時間評估患者反流誤吸風險，2017版ASA指南推薦：在麻醉或鎮靜下接受擇期手術的患者，術前應禁飲清飲料2 h，禁食淀粉類固體食物6 h，禁食高熱量、高脂肪食物8 h。然而該指南只適用于接受擇期手術的健康患者，對于存在延緩胃排空的危險因素，如合并妊娠、肥胖、糖尿病、急診手術及氣道管理困難的患者，僅通過是否遵循禁食指南判斷其是否飽胃并不可靠。為客觀評估胃內容物，以往常采用測定對乙酰氨基酚吸收率、放射性同位素標記、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）以及留置鼻胃管吸引等方法，然而這些方法多具有放射性或侵襲性，且檢測成本高、耗時長，目前僅用于科學研究，不適合作為圍術期常規檢查手段。

近年來，隨著床旁超聲逐漸普及，使用床旁超聲進行術前胃檢查越來越受到麻醉醫師的重視。床旁超聲具有簡便、快捷、無創、可視化的優點，可客觀、個體化地對患者胃內容物進行定性和定量分析，從而識別飽胃患者，采取干預措施以降低術中反流誤吸的發生風險。定性分析常采用Perlas 3級分級法，其與胃容量大小具有明顯相關性，又被稱為半定量分析，Perlas分級為0級可快速診斷患者為空胃狀態，1級或2級則需要進一步測量仰臥位或右側臥位CSA，然后利用數學模型預測胃容量的大小，以區分空胃與飽胃狀態。既往研究指出，胃容量大于1.5 mL/kg的患者反流誤吸風險將明顯增加，因此該研究將1.5 mL/kg作為區分空胃與飽胃狀態的臨界值。經證實，這種定性與定量聯合評估胃內容物的方法同樣適用于妊娠晚期孕產婦。

本文結果顯示，兩組產婦Perlas分級、CSA1、CSA2、GV、GV/W比較，差異無統計學意義（＞0.05），說明GDM產婦與非GDM產婦的胃內容物性質和胃容量相似，這可能與GDM病程較短、血糖控制較理想有關。雖然所有產婦都遵循了術前禁食指南，但兩組仍有11名產婦的胃容量高于飽胃閾值，其中觀察組有9例（8.74%）產婦經超聲判斷為飽胃狀態，多于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），這提示GDM產婦具有更高的飽胃風險。對于GDM產婦，特別是需行全身麻醉、急診手術的產婦，在麻醉前通過床旁胃超聲檢查評估其胃排空狀態，可幫助麻醉醫師采用針對性干預措施，如快速順序誘導技術、氣管插管前避免面罩通氣、氣管插管時使用sellick手法按壓環狀軟骨、使用抑酸藥以及留置胃管吸引胃內容物等，以降低圍術期反流誤吸的發生風險。

綜上所述，GDM會提高產婦擇期剖宮產術前飽胃狀態發生率，增加產婦圍術期反流誤吸風險。使用床旁超聲進行胃超聲檢查可識別飽胃產婦、預判患者發生反流誤吸的風險，以及指導麻醉醫師采用更安全的麻醉方案，具有顯著的臨床應用價值。