保護女性生育力孕育愛的希望

生育力是人類繁衍生息、社會文明延續(xù)的基本推動力，是人類社會進步和經濟發(fā)展的基礎保障。事實上，無論是男性還是女性，生育力下降已成為世界范圍內的健康問題。每年的6月9日為世界生殖健康日，本刊特邀專家撰稿，重點解讀女性生育力方面的相關知識。

我國自從2021年三孩政策放開以來，高齡女性生殖需求明顯增加，而自然狀態(tài)下她們的生育力卻有所下降。近年來，隨著感染性疾患發(fā)病率增高、精神壓力加大、婚育年齡普遍推遲、惡性疾病年輕化等問題凸顯，女性生殖健康面臨嚴峻挑戰(zhàn)，全球范圍內生育力均出現(xiàn)明顯下降趨勢。

影響生育力的因素有哪些？

育齡期女性生育年齡推遲

“生育要趁早”背后蘊含的其實是適齡生育的科學觀念，夫妻雙方的年齡對于妊娠結局有著直接且重要的影響。女性最佳生育年齡為22～28歲，29～35歲可能是平臺期，生育力下降并不明顯;但35歲之后，生育力明顯下降，可以說，35歲是女性生育年齡的分水嶺。女性的卵巢儲備功能、卵子數(shù)量和質量隨著年齡的增長而下降，卵子質量的下降易導致受精后胚胎染色體異常，繼而引起胚胎不發(fā)育，最終導致早期流產。

如果做進一步的分析，會發(fā)現(xiàn)女性生育年齡推遲與城市的經濟發(fā)展、民眾生活水平和教育水平的提高，以及教育和職業(yè)發(fā)展時間明顯延長有關。

值得注意的是，目前國家三孩政策已全面放開，如果頭孩晚育，自然二孩、三孩也晚育，由此進一步導致高齡產婦群體的增加。為了避免因生育年齡的推遲而造成生育困難，專家建議，婚育夫妻應盡早安排生育計劃，轉變“晚婚晚育”觀念，在最佳生育年齡進行孕育不僅能夠提高生育質量，還能夠讓孩子在最佳環(huán)境下成長。

性教育知識缺乏：女性生育力的絆腳石

據(jù)了解，目前世界范圍內首次性行為時間呈現(xiàn)低齡化趨勢。由此而來的是，缺乏認知力的年輕人非意愿妊娠和人流率居高不下。

人工流產是降低女性生育力的一個重要影響因素。手術流產主要通過宮腔操作去除子宮內容物來終止妊娠，如此一來，不僅給女性帶來感染風險，還會對子宮內膜產生直接損害，甚至導致宮腔粘連、輸卵管粘連、宮頸粘連、內膜異位癥、腺肌病、子宮內膜薄等問題。據(jù)統(tǒng)計，1次人工流產術后發(fā)生薄型子宮內膜的可能性為20%，2次及以上者薄型子宮內膜的發(fā)生率上升到53.33%。反復流產對遠期生育力（不孕）和今后妊娠結局（如早產、胎兒發(fā)育異常、胎盤異常等）皆有影響。藥物流產對生育力的危害也不容小覷，由于絨毛不能完全脫落，導致出血時間長，一般持續(xù)7～10天，部分患者可長達20天，因此容易引發(fā)炎癥，造成輸卵管阻塞，從而導致不孕。

針對我國女性人工流產問題，應該在廣泛開展青少年性教育的同時，加強婦產科醫(yī)生的繼續(xù)教育與學術交流，提高宮腔手術操作的技術水平，使大家重視術后子宮內膜的修復問題。

痛經問題不容小覷

痛經分為原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經兩種。原發(fā)性痛經是指沒有器質性疾病引起的痛經。育齡女性子宮在雌激素的作用下，出現(xiàn)周期性的內膜增厚，內膜增厚的過程中，會產生前列腺素。月經期間，當大量的前列腺素從脫落的子宮內膜細胞中釋放出來時，引起子宮收縮，導致下腹部疼痛。原發(fā)性痛經一般不會引起生育力的下降。

繼發(fā)性痛經通常是婦科疾病引起的，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等，這些問題均會給女性的生育力帶來較大的影響。初潮后不久少女的痛經往往被家長所忽視。許多家長認為只要孩子長大了，發(fā)育成熟了，痛經會自然好轉;結果是一些患者到醫(yī)院就診時已經是很嚴重，這是一個比較棘手的問題。

子宮內膜異位癥是指具有正常功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，主要引起痛經、慢性盆腔痛、深部性交痛等癥狀。隨著疾病的進展，它對生育力的影響非常大。

首先，子宮內膜異位癥對卵巢功能會有損傷，一方面會影響排卵，產生排卵功能障礙;另一方面健康卵巢組織逐漸減少，卵巢儲備功能也將不斷下降。其次，子宮內膜異位癥患者的子宮內膜環(huán)境不好，所以自然妊娠著床率低、流產率高。即使是做試管嬰兒，良好的胚胎培養(yǎng)出來以后放置在內膜異位癥患者宮腔里，流產率跟非內膜異位癥的患者相比也有所增加，所以子宮內膜容受性降低也是生育力下降的一個原因。

除此之外，子宮內膜異位癥也是一種炎性疾病，會使流產率增加，從而導致生育力下降。

總的來說，子宮內膜異位癥患者生育力下降是多方面因素引起的。而這種疾病的早診斷、早治療對減輕疾病對卵巢的損傷，改變盆腔內環(huán)境，保護卵巢儲備功能，保護生育力具有十分重要的意義。

因此，建議有痛經的育齡女性定期進行婦科檢查，遵循醫(yī)囑進行長期的健康管理，以有效地控制疼痛，減少疾病的復發(fā)，提高生育力。

其他因素帶來的生育力下降

感染性疾病，尤其是性傳播疾病如衣原體、淋病感染可導致盆腔炎并引起生育問題。衣原體可能會對輸卵管造成損害，病情多數(shù)較輕，下腹部可有輕微疼痛，由于這種癥狀非典型，且沒有任何其他癥狀，許多女性可能不知道自己患了這種病，使得她們拖延就醫(yī)，直到經歷了懷孕的困難才發(fā)現(xiàn)。

肥胖和過瘦均會對女性的生育力造成影響。肥胖會影響激素的生成，使懷孕更加困難。越胖的女性，其卵巢功能下降越快。18歲起就發(fā)胖的女性更容易患多囊卵巢綜合征，這是育齡女性常見的內分泌失調癥狀，也是導致生育力下降的首要因素。太瘦的女性也會遭遇生育困難，因其體內缺乏“瘦蛋白”，這種激素能控制饑餓和飽腹感。而瘦蛋白含量過低會導致月經失調，進而影響生育力。因此，通過合理飲食和適度運動來保持健康的體重是女性提高生育力的重要手段之一。

抽煙、飲酒會損害女性的生育力。抽煙導致的不孕不育占疾病總例數(shù)的13%。抽煙會影響激素的正常分泌，并使女性的DNA受損，哪怕只是少量抽煙或接觸二手煙也會影響內分泌功能，導致嚴重的生育問題。飲酒會影響生育力，即使每天1杯酒，也會增加卵巢衰退的風險。1273ACDE-7190-479D-98AA-89AA8B3957B9

最后，壓力過大也會影響女性的生育力。研究表明，壓力越大的女性越難以受孕，因為感知到壓力會導致女性體內的激素水平改變。

如何保護或保存生育力？

生育力保護的首要措施是預防生育力下降，適用于所有的女性。預防措施包括強身健體，維持正常體重，養(yǎng)成良好的生活、工作習慣，戒煙，戒酒，忌熬夜，合理飲食，放松心情，避免經常接觸有毒、有害物質，潔身自愛，避免感染性傳播疾病和反復流產，選擇合適的生育時機。

那么，當女性認為自己在各方面條件還不適宜生育時，是否可以提前將自己健康的卵子冷凍起來呢？當然是可以的，目前主要有3種保存生育力的醫(yī)學方法。

1.卵巢組織冷凍 卵巢組織冷凍是指通過深低溫冷凍技術把完整卵巢或卵巢組織冷凍儲存以長期保留，當女性生育力下降或喪失后需要再生育時將其移植回體內，幫助女性獲得生育能力或內分泌功能，并獲得健康后代。卵巢組織移植適用于所有女性，尤其是患惡性腫瘤的年輕女性。它的優(yōu)勢在于恢復內分泌功能及排卵，但是不能避免卵巢移植帶來癌細胞再次暴露風險。

2.卵母細胞冷凍 卵母細胞冷凍又稱為卵子冷凍，目前應用越來越廣，成功率越來越高，已日漸成為輔助生殖的常規(guī)技術之一。研究表明，新鮮卵母細胞與冷凍卵母細胞的妊娠率無明顯差異，并且未增加染色體異常、出生缺陷和發(fā)育缺陷的發(fā)生率。成熟卵母細胞提取需要2～4周促排卵藥物治療，不適用于幼兒和兒童期的患者，也不適用于乳腺癌、卵巢癌等癌癥患者。

3.胚胎冷凍 胚胎冷凍是輔助生殖技術實驗室的常規(guī)技術，主要適用于已婚女性。大量的研究表明，胚胎解凍移植周期的妊娠率與新鮮移植周期相當，而且胚胎保存的時間不影響解凍后的活產率。然而，胚胎冷凍的局限性在于，這個技術的使用需要患者有配偶，不適合那些沒有配偶的育齡女性;且因為需要進行2～4周的促排卵治療來獲取卵子進行體外受精，這將會延遲癌癥的治療，所以也不適用于癌癥患者。

但以上3種保存生育力的方法，在國內并不是想進行就能進行的，這涉及政策、法規(guī)、倫理等多方面的問題。我國法律政策明確規(guī)定健康的未婚女性不可以進行卵巢組織和卵母細胞冷凍。

最后要說的是，如果因為胚胎停止發(fā)育或者意外妊娠，不得不進行人工流產時，該如何保護生育力呢？流產后關愛（PAC）項目旨在醫(yī)院建立規(guī)范化的人流后關愛服務流程，向人工流產女性傳授高效避孕方法，避免重復流產對女性造成的傷害。項目啟動8年間，全國各大醫(yī)院基本均已開展。

人工流產術包括負壓吸引術、鉗刮術、不全流產清宮術等，這些宮腔操作可造成子宮內膜基底層損傷，導致子宮內膜修復障礙或宮腔粘連，嚴重影響胚胎著床，造成繼發(fā)性不孕。因此，預防人工流產術后子宮內膜損傷，是保存生育力的重要措施。

首先，人工流產應在正規(guī)醫(yī)療機構進行，因為正規(guī)醫(yī)療機構管理規(guī)范，人員接受定期培訓及考核，保證遵循無菌原則，避免過度吸刮，是人工流產術的安全保障。人工流產術前應完善相關檢查，排除生殖道感染，以減少生殖道感染的擴散，減少人工流產后盆腔炎的產生，降低子宮內膜的損傷程度。

其次，人工流產存在感染風險，手術創(chuàng)面的炎性滲出和感染也是宮腔粘連的重要風險因素。中華醫(yī)學會計劃生育分會建議所有進行手術流產的女性，無論其是否有感染的風險，均應在人流手術前和人流手術后服用抗生素。因此，行人工流產的女性應該謹遵醫(yī)囑，按時服用抗生素，避免漏服，更不能隨便停藥。

再次，子宮內膜損傷的高風險人群，如流產次數(shù)≥2次、稽留流產、感染性流產（流產合并感染），有胎盤粘連史、子宮內膜息肉切除史、宮腔粘連或子宮畸形矯正等宮腔手術史者，更易發(fā)生術后子宮內膜基底層損傷，增加子宮內膜修復障礙或宮腔粘連的風險。對以上這部分人群，專家推薦在人工流產術后當天起開始子宮內膜修復治療，這里主要推薦采用雌激素、雌孕激素序貫等口服藥物的方式進行。行人工流產的女性需要做的是按時、按量服用醫(yī)生所開的藥物。此外，中成藥如益母草顆粒也可修復子宮內膜，可以與上述激素類藥物一起服用。

最后，人工流產術后規(guī)范隨訪，對盡早識別和處理子宮內膜損傷，減少宮腔粘連的發(fā)生也尤為重要。術后1個月要去醫(yī)院進行隨訪，必要時復查超聲，觀察子宮內膜的修復情況，是否流產完全，是否有出血、感染，以及月經恢復情況等，這樣有利于醫(yī)生適時調整內膜修復方案。

歸根結底，避免人工流產術中子宮內膜損傷，還應從避免非計劃妊娠源頭上抓起。對妊娠終止后暫時無生育需求者，建議采取長效避孕的方法，可根據(jù)個體情況選擇宮內節(jié)育器（上環(huán)）、皮下埋植劑、口服短期避孕藥等方法，以避免再次妊娠造成的子宮內膜損傷。

暫時無生育需求的未育女性應該采用何種避孕措施呢？避孕措施按照避孕效果分為低效、中效、高效。低效避孕措施如避孕套，在預防艾滋病、梅毒等性傳播疾病方面有很重要的作用。如果使用正確，其避孕效率較高;但是如果不正規(guī)使用，其避孕失敗率也較高。對于月經不規(guī)律的女性，安全期避孕失敗率亦高。因此，對年輕女性，建議首選高效避孕措施，如口服短期避孕藥、宮內節(jié)育器、皮下埋植劑等。對近期無生育計劃的未育女性，也可以選擇宮內節(jié)育器避孕。

健康行為，是連接健康認知和健康狀況之間的紐帶。了解了健康保健知識，才能解鎖健康密碼。各級專業(yè)人士要幫助女性學習健康科普知識，加深認知的廣度和深度。通過科學手段加強女性健康保護力，持續(xù)關注女性生殖健康，才能守護婦幼健康。

專家簡介

彭程，中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院婦產科副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導師。現(xiàn)兼任中華醫(yī)學會安徽分會婦產科學分會第十屆青年委員會副主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦產科分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦兒醫(yī)療保健分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦兒醫(yī)療保健分會盆底健康管理學組委員，中國優(yōu)生科學協(xié)會腫瘤生殖學分會委員，中國研究型醫(yī)院學會婦科腫瘤專業(yè)委員會青年委員。擅長微創(chuàng)婦科、盆底疾病等的診治。1273ACDE-7190-479D-98AA-89AA8B3957B9