圍術期外科之家的概念分析

鄒 旗,許孟楠,陶伏瑩,馮建萍

(1.南京醫科大學 護理學院,江蘇 南京,211166; 2.南京醫科大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學科,江蘇 南京,210029)

為豐富圍術期醫學內涵，同時有效控制醫療成本，圍術期外科之家(PSH)理念應運而生。PSH是2011年最早由美國麻醉醫師協會(ASA)針對圍術期(圍麻醉期)患者接受的典型脫節護理提出的概念[1],旨在提高操作效率和資源利用率，縮短住院時間，降低并發癥發生率、病死率和再入院率，從而使患者獲得更好的就醫體驗。PSH在國外應用較早，但中國相關研究與應用較少，且被當作是一種新型外科醫療管理模式，在護理領域的認知與運用比較粗淺。概念分析指運用文字語言明確概念自身的屬性和特征，使其區別于其他概念[2]。本研究采取最常用的Walker和Avant概念分析法[3]對PSH進行概念分析，歸納和提取其本質屬性，以期對PSH形成統一的定義和理解，這對準確定義概念、構建理論、促進研究及推廣臨床實踐具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

使用“圍術期外科之家”、“圍手術期之家”、“圍術期之家”、“圍術期患者之家”、“圍手術期病人之家“、“perioperative surgical home”、“PSH”等作為關鍵詞，檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase等數據庫，檢索時間為2011年1月—2021年6月，共檢索獲得外文文獻1474篇，中文文獻3891篇，經篩選最終納入英文文獻22篇，中文文獻9篇。數據提取時，著重閱讀文獻對PSH概念、定義的描述，并追蹤參考文獻。文獻篩選主要參考已發表文獻的期刊影響因子和被引次數，排除重復發表、主題不相關、會議、不完整的文獻。

1.2 概念分析方法

以Walker和Avant概念分析法為依據，綜合國內外學者研究成果，對PSH的概念進行分析，為其在國內的推廣提供依據和有效建議。該分析一共包括8個步驟:① 選定一個概念;② 確定分析目的;③ 定義該概念的所有用法;④ 確定該概念的定義屬性;⑤ 構建模型案例;⑥ 構建臨界和相反的案例;⑦ 鑒定先例和后果;⑧ 討論實證性測量工具。進行概念分析時，不一定要求完全遵循Walker提倡的順序，可根據需要調整或刪減[4]。

2 PSH分析

2.1 明確PSH的概念及屬性

2.1.1 PSH的概念:PSH由“perioperative surgical home”翻譯而來，中文譯法相對統一，也有學者依據其內涵譯為“圍術期患者之家”或“圍術期病人之家”[5]。目前，中國詞典中尚無 PSH的釋義。圍術期[6]是指從確定手術治療至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間?！凹摇痹谵o海釋義為共同生活的眷屬或者家庭所居住的地方，強調聚集、合作。因此，從字面上看，PSH是接受手術治療的患者從決定手術開始到完成手術出院后的一段時間對其進行治療與護理的一種模式。國外學者早期針對其內涵、執行標準及運用意義等[7-10]進行了探索與研究，而國內起步較晚，僅在肝移植、減重、代謝、結直腸、進展期腫瘤等外科[11-14]中有相關報道，還需要進一步結合臨床實際進行探討，見表1。

表1 PSH的不同定義

2.1.2 PSH的概念屬性:明確概念屬性是概念分析的核心步驟。根據前文文獻回顧與分析結果，本研究從臨床實踐角度出發，結合圍術期醫學的發展，歸納提取PSH的概念屬性。① 以優化患者體驗為中心，鼓勵患者參與決策治療及護理方案;② 麻醉與圍術期醫學科醫生與手術醫生主導的多學科合作模式，能夠使各醫療服務流程協調;③ 以循證醫學為基礎，標準化醫療和護理流程;④ 涉及術前、術中、術后乃至術后30 d甚至更久的全程管理模式;⑤目的是使各護理單元平穩過渡，在降低醫療成本的同時提高患者滿意度和保障人群健康。

2.2 相近概念辨析

加速康復外科(ERAS)理念最早由丹麥外科教授KEHLET H[23]在1997年提出，黎介壽等[24]于2007年首次將其引入中國。ERAS是基于循證醫學和跨學科協作的圍術期管理理念，采用多種優化圍術期管理措施，改善圍術期患者的生理狀況，減輕應激反應和促進功能恢復[25]。ERAS的理論基礎是減輕圍術期應激反應及其導致的代謝改變[22]，主要圍繞外科手術展開，關注患者術后早期康復，并未強調患者本身狀況在優化其手術條件和改善外科結局中的角色。諸多學者認為,ERAS是PSH的關鍵要素，是其重要組成部分。ERAS大多應用于常規手術患者，對一些合并嚴重并發癥、疾病治療復雜等的特殊患者不能充分發揮作用，而PSH強調從患者行手術意向之日起，通過術前個性化醫療護理方案的制訂、基礎狀態調整，使患者達到手術標準，進而使患者在ERAS指導下有可能進行手術治療。對于疾病治療復雜的患者比如克羅恩病[26]等的治療，患者常常需要反復接受內科治療甚至手術治療，顯然圍繞手術開展的ERAS無法全面覆蓋。PSH強調多學科合作，能夠給患者提供最全面和合適的治療方案，而不只是考慮當前狀況而忽略遠期效果。

預康復的概念由TOPP R等[27]于2002年首次提出?；颊咴谑中g前接受一些干預或治療措施，使器官功能得到一定程度的增強與改善，以應對手術打擊，這一過程被稱為預康復[28-29]。預康復是一個比較籠統的概念，強調術前對患者進行針對性干預，促進患者術后快速康復，而不是在進入手術室前或術前短期(數日內)短暫糾正生化及生理指標的異?！，F階段“三聯預康復”[30]在臨床被廣泛認知與推行，其主要是針對運動、營養和心理因素采取多模式協作方式，提高手術安全性，拓展了ERAS術前評估部分的內涵。

PSH包含了預康復、ERAS等在內的更豐富的概念，以患者為中心的醫療模式是客觀載體，可以充分調動患者積極性，使其主動參與治療護理決策，以多學科合作為基礎，拓展了疾病治療康復的關注點，提高患者的治療效果，進一步降低醫療支出。PSH更是預康復、ERAS順利實施的安全保障[19]。

2.3 PSH的前置因子和后果

前置因子是發生于此概念之前的事件或預先存在的情境。根據文獻回顧可知，PSH是近10年來伴隨社會與醫療技術的快速發展而產生的，因此前因主要包括以下幾點。① 疾病因素:隨著生活水平以及醫療技術的改善，患者平均壽命延長，患病率上升且疾病更為復雜，對醫療要求越來越高，許多疾病依賴于多學科合作解決。② 醫療因素:從以疾病為中心到以患者為中心，圍術期醫療不斷發展，快速康復、預康復等理念在更早期產生及運用[19,22]。然而，目前圍術期護理仍然分散、不可預測、復雜且昂貴，圍術期并發癥發生率仍處于高水平[31],需要進一步優化。③ 社會因素:醫療保險壓力大，醫療環境龐雜，亟需探索更優質的醫療護理模式改善醫療支出狀況。④ 患者因素:隨著社會的飛速發展，患者擁有更高的自主權，而當下的醫療環境難以滿足患者期待，迫使圍術期醫學必須做出調整，發展適合當下醫療環境的新的管理模式,PSH理念由此被推出。

后果是發生于此概念之后的事件或概念存在后導致的情境，即此概念的結果。研究[8,32]發現,PSH理念被運用后，患者可以積極參與自身治療決策，對疾病有更深入的了解，能夠主動配合以達到更優化的治療效果。PSH理念的運用需要多學科協調合作，強調快速康復以及從可能選擇手術治療開始到術后出院的全程管理，可以有效解決目前圍術期護理不完整、不連續的現狀[33],降低圍術期并發癥的發生率，在保證患者安全的基礎上，提升醫療效率和患者滿意度，同時降低醫療成本，促進人群健康。PSH的概念框架見圖1。

2.4 PSH的模型案例

患者，女,41歲，身高168 cm,體質量208 kg,體質量指數73.7 kg/m2,被診斷為代謝綜合征伴呼吸衰竭，擬在全身麻醉(全麻)下行袖狀胃切除術?；颊叱醮尉驮\，明確需手術治療后，外科手術團隊對其進行全面病史采集，建立微信群。心、肺功能不全伴有呼吸衰竭的患者，難以經受全麻手術，建議進行為期3周的預康復。低卡飲食(低于1 200 kcal/d),降低體質量;適度運動改善心肺功能;呼吸功能訓練，增加肺活量，改善呼吸衰竭狀態。入院完善術前檢查后，由麻醉醫生與手術醫生主導充分評估患者全身狀態，聯合營養科、內分泌科、重癥監護室(ICU)等多學科討論得出2套全麻手術方案(以患者為中心，多學科合作，制訂可選擇的治療方案)，與患者及家屬充分溝通后，術后使用針對性肌松拮抗劑，拔除氣管導管后送入ICU過渡，待病情平穩后轉回普通病房(患者與家屬主動參與治療與護理方案的決策)，預計10 d出院。病房護士、麻醉護士、ICU護士對于患者的動靜脈穿刺及護理情況進行會診，提議在超聲引導下建立動靜脈通路，妥善固定保護。加強術前宣教，采用短視頻、實物展示等方式使患者清晰了解整個圍術期流程以取得患者最大程度配合。術后，患者順利拔除氣管導管，麻醉醫生對其進行適度的多模式鎮痛，維持生命體征平穩，轉運至ICU過渡治療(基于患者情況與循證醫學，采取標準、高效的醫療護理方案)。術后第2天患者返回病房，病房護士對其飲食、活動進行針對性指導，促進術后快速康復，最終患者于第8天順利出院。出院前，根據患者狀態與偏好以周為單位制訂康復計劃、進行宣教。出院后第1個月電話隨訪，微信群隨時聯系，定期復查，終身隨訪(轉至術后出院的全程管理)。上述案例符合PSH的概念定義屬性，是模型案例。此模型案例的分析有助于更加明確PSH定義屬性。

2.5 PSH的測量指標

目前研究尚無關于PSH的統一測量指標，臨床上根據其中某一要素使用不同評估工具，或者以相關指標衡量PSH理念的運用效果，例如采用數字分級法(NRS)評估術后患者疼痛狀態[34],采用心肺運動試驗(CPET)、6 min 步行距離測試(6MWT)等動態監測患者心肺功能以及運動狀態[28,35],采用焦慮抑郁量表評估患者心理狀態[22]等。PSH模式的運用，能有效減少阿片類藥物的使用，降低ICU轉入率、并發癥發生率、病死率和出院后再入院率，同時縮短住院時間[36]。

3 小 結

本研究以Walker和Avant概念分析法為基礎深入分析了PSH的概念，確定其定義屬性是以患者為中心，以麻醉、圍術期醫生與手術醫生為主導，以循證醫學為基礎，采用標準化醫療護理管理模式鼓勵患者參與醫療護理決策，簡化與協調圍術期的全程護理，旨在降低醫療成本，提高患者滿意度。

PSH是在人們日益增長的醫療護理需求與不平衡的醫療支出的矛盾下被提出的，是一個包含了ERAS、預康復等理念的更廣泛的概念，以優化患者體驗為中心，尋求一個低成本、高質量的醫療護理方案，促進人群健康。但因各地區醫療發展不平衡，PSH尚無標準化執行流程，也尚未被廣泛實施。因此，厘清PSH的概念，對其進行深入認識，有益于在臨床進一步推廣應用。