重癥監護病房嚴重創傷患者行機械通氣并發呼吸機相關性肺炎的危險因素及病原菌分析

朱冠能,汪 洋,宋海苗,鳳爾穩

(安徽省黃山市人民醫院 急診科,安徽 黃山,245000)

嚴重創傷為外界物理性、化學性、生活性等致傷因素作用于機體后引起的危及生命的廣泛或多處組織創傷、功能障礙，且大多患者伴有較多血液流失、嚴重缺氧、酸中毒等，傷情變化迅速，致死率高[1]。因此面對嚴重創傷應及時進行積極、正確的處理，將患者及時送往重癥監護病房(ICU)進行救治。機械通氣是借助呼吸機對呼吸功能不全者進行呼吸支持，報道[2]顯示，較多ICU患者需進行機械通氣維持呼吸，機械通氣雖然對維持ICU嚴重創傷患者呼吸有重要意義，但也會帶來感染性休克、拔管困難、呼吸機相關性肺炎(VAP)等一系列并發癥，其中尤以VAP較為常見。既往報道[3-4]顯示，機械通氣患者發生VAP會影響預后，增大死亡風險。VAP的危險因素和感染病原菌分析有助于VAP預防和治療，改善患者預后。本研究對ICU嚴重創傷機械通氣患者VAP發生的危險因素和感染病原菌進行分析，全面探討VAP高危因素和主要病原菌，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月—2020年8月本院收治的142例ICU嚴重創傷機械通氣患者的病歷資料，其中男86例，女56例;年齡≤60歲76例，>60歲66例;基礎疾病≤2種77例,>2種65例;糖尿病史58例，既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)史65例，吸煙史43例;鼻飼方式為經鼻空腸管52例，經鼻胃管90例;氣管切開23例;低蛋白血癥54例;使用糖皮質激素時間≤7 d 92例,>7 d 50例;機械通氣時間≤7 d 63例,>7 d 79例;創傷嚴重程度評分(ISS)<16分84例,≥16分58例。納入標準:① 臨床資料完整者;② 符合ICU嚴重創傷診斷標準，機械通氣時間>48 h者;③ VAP診斷符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[5]中相關標準者。排除標準:① 以往長期應用呼吸機維持生命者;② 合并自身免疫性疾病者;③ 機械通氣前已發生肺部感染者;④ 合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征或肺腫瘤等其他肺部疾病者。根據患者是否發生VAP,將患者分為VAP組(56例)和非VAP組(86例)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:采用醫院自制的調查問卷對患者資料進行收集，問卷內容包括患者性別、年齡、基礎疾病、糖尿病史、既往COPD史、吸煙史、鼻飼方式、呼吸頻率、氣管切開、低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)、使用糖皮質激素時間、機械通氣時間、ISS(進入ICU 24 h內最低分)等。

1.2.2 病原菌培養和鑒定:采集患者下呼吸道痰液，在沙保羅培養基培養，應用法國生物ATB全自動細菌鑒定儀進行分析鑒定。質控菌株為金黃色葡萄球菌 ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、近平滑念珠菌 ATCC22019。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0對數據進行處理，計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ICU機械通氣患者 VAP危險因素分析

單因素分析結果顯示,VAP組年齡>60歲、基礎疾病>2種、有糖尿病史、既往有COPD史、經鼻胃管鼻飼、低蛋白血癥、ISS≥16分患者占比高于非VAP組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 ICU機械通氣患者 VAP危險因素分析[n(%)]

2.2 ICU機械通氣患者發生VAP的多因素分析

以是否發生VAP為因變量，以單因素分析中P<0.05者作為自變量，賦值情況見表2。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡>60歲、糖尿病史、經鼻胃管鼻飼、低蛋白血癥、ISS≥16分是ICU機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 賦值表

表3 ICU機械通氣患者發生VAP的多因素分析

2.3 VAP患者病原菌分布情況

56例VAP患者痰液中共培養出病原菌69株，其中革蘭陰性菌占78.26%,革蘭陽性菌占17.39%,真菌占4.35%,主要感染病原菌為鮑曼不動桿菌(占24.64%)、銅綠假單胞菌(占18.84%)、肺炎克雷伯菌(占15.94%)、金黃色葡萄球菌(占10.14%),見表4。

表4 VAP患者病原菌分布情況[n(%)]

3 討 論

機械通氣為救治ICU患者最常用的一種手段，能有效維持患者呼吸功能，但作為一種侵入性治療方式易導致VAP等并發癥，影響患者康復[6-7]。本研究納入的142例ICU機械通氣患者中,56例并發VAP,發生率為39.44%。黃敏等[8]報道顯示，機械通氣患者VAP發生率為39.22%(40/102),與本研究結果相近。劉紹先等[9]研究顯示，新生兒VAP感染的均為革蘭陰性菌。本研究分析56例患者感染病原菌顯示,56例VAP患者共培養出病原菌69株，其中革蘭陰性菌占78.26%,革蘭陽性菌占17.39%，真菌占4.35%,而革蘭陰性菌中主要病原菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

本研究進一步對VAP的危險因素進行分析發現，年齡>60歲、糖尿病史、經鼻胃管鼻飼、低蛋白血癥、ISS評分≥16分是ICU機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素，與其他研究結果并不完全一致，可能是樣本、危險因素等控制不一致導致的。既往報道[10]顯示,60歲以上為ICU嚴重創傷機械通氣并發VAP的獨立危險因素，因為60歲以上患者免疫功能較差，基礎疾病較多，呼吸系統機械屏障作用減弱，易引起痰液淤積肺部而致感染，增大并發VAP的風險。報道[11]顯示，VAP的發生與基礎病中的糖尿病有關，糖尿病患者機體長期處于高糖狀態，有利于肺部細菌生長繁殖，同時可導致白細胞變性，降低機體抵御病原菌侵入的能力，從而增大VAP發生的風險[12]。經鼻胃管鼻飼易刺激食管，使食管括約肌松弛，咽部分泌物增加，引起誤吸、胃內容物反流等，增大肺部感染風險，而經鼻空腸管會增加腸內滲透壓和腸蠕動速度，避免誤吸和反流[13]。因此，臨床上對于空腸功能完好者應采用經鼻空腸管供給營養。長時間機械通氣會使患者機體持續處于應激狀態，基礎代謝增加，機體對白蛋白需求增加，同時ICU患者大多合并胃腸功能受損，吸收白蛋白能力降低，加上不能經口進食，導致肝臟白蛋白合成減少，發生低蛋白血癥[14]。機體為滿足日常消耗，低蛋白血癥患者只能消耗脂肪，而大量脂肪消耗會引起呼吸肌萎縮，延長機械通氣時間，升高感染病原菌風險[15]。ISS為客觀反映患者創傷的一項指標，患者損傷越嚴重，評分越高[16]。ISS與VAP的關系報道較多,ISS為VAP的獨立危險因素已被廣泛報道。但王娜等[17]報道顯示，機械通氣時間越長，患者自主呼吸能力、咳嗽反射、自主排痰能力減弱，更易接觸空氣中的病原菌，進而發生感染。

綜上所述，年齡>60歲、糖尿病史、鼻飼方式為經鼻胃管、低蛋白血癥、ISS評分≥16分等為VAP的危險因素，并且VAP主要感染的病原菌為革蘭陰性菌，因此臨床對于年齡>60歲、糖尿病史、鼻飼方式為經鼻胃管、低蛋白血癥、ISS評分≥16分的患者應予以重點關注，同時在條件允許的情況下鼻飼方式盡量選取經鼻空腸管。本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量有限，一定程度上可能影響研究結果，且未分析各病原菌耐藥情況，存在一定局限性。