血清同型半胱氨酸與冠狀動脈鈣化積分對急性冠狀動脈綜合征患者短期預(yù)后的評估價值

安冬梅,劉 潔,曹 麗

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 無錫,214000; 2.江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 無錫,214000)

近年來，急性冠狀動脈綜合征(ACS)發(fā)生率居高不下，盡管急診血管再通治療措施已有較大的進(jìn)步，但患者的預(yù)后仍然存在較大差異，出院后短期發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)的比率仍較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前，對冠狀動脈(簡稱冠脈)病變程度評估方法及指標(biāo)較多，但是對ACS患者短期預(yù)后的可靠臨床指標(biāo)尚無臨床共識[2]。同型半胱氨酸(Hcy)已被證實與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，與冠脈病變程度也存在顯著相關(guān)性[3]。通過冠脈CT血管造影(CTA)檢查計算所得冠狀動脈鈣化積分(CCS)被認(rèn)為是反映冠脈病變程度的有效指標(biāo)[4]。本研究將反映冠脈病變的血清生化指標(biāo)與影像學(xué)指標(biāo)結(jié)合起來，評估ACS患者短期預(yù)后，預(yù)測其發(fā)生MACE的危險程度，以期為臨床準(zhǔn)確預(yù)判ACS患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年9月住院治療的180例冠心病患者作為研究對象，其中男108例，女72例，平均年齡(58.6±7.8)歲，患者本人及其直系親屬簽署知情同意書。將180例冠心病患者根據(jù)冠脈病變及病情程度分為ACS組84例和慢性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組96例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 冠心病診斷依據(jù)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[5]者;② ACS診斷依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[6]者;③ 接受冠脈CTA檢查者;④ 依從性好，按醫(yī)囑進(jìn)行治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 入選研究前2個月，使用過葉酸、維生素B12等影響血漿Hcy代謝的藥物者;② 罹患肺、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全者;③ 罹患腎病綜合征、甲狀腺功能減低等對血脂和Hcy代謝有明顯影響的疾病者;④ 各種原因?qū)е峦顺鲅芯?，致使臨床資料不完整者。本研究方案通過倫理委員會審核。

1.2 方法

所有ACS組患者均按照臨床診療指南要求，接受抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善心肌循環(huán)、抑制交感神經(jīng)活性等規(guī)范藥物治療，同時予以急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)，術(shù)后及隨訪期間均持續(xù)予以雙重抗血小板治療，即阿司匹林0.1 g與氯吡格雷75 mg,1次/d,口服。SAP組患者按照臨床診療指南要求，予以阿司匹林抗血小板、他汀類降脂藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療。2組接受氯吡格雷基因檢測為12例，其中ACS組5例(耐藥3例，耐藥率60.0%),SAP組7例(耐藥4例，耐藥率57.1%)。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究對象在開始研究次日抽取靜脈血3 mL(清晨空腹),3 600轉(zhuǎn)/min,離心15 min,離心半徑6 cm,靜置后取上清液待檢。采用(日立N7600全自動生化分析儀)酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Hcy、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。比較2組患者的血清Hcy、hs-CR、LDL-C、FPG、HbA1c水平差異。

2組在入選研究第2天均應(yīng)用64排128層螺旋CT(購自美國GE公司)掃描，掃描范圍自支氣管隆突下方至心臟膈面處，管電流為80 mAs,管電壓為120 kV,準(zhǔn)直0.55 mm,螺距0.40,掃描時間6～10 s,用高壓注射器注射典必樂(濃度370.0 mg/L) 80.0 mL,注射速度為5.0 mL/s。

根據(jù)影像學(xué)資料評估患者冠脈斑塊大小及性質(zhì)。根據(jù)斑塊CT定性定量分析斑塊性質(zhì):① 脂質(zhì)斑塊,CT值<60 HU;② 纖維斑塊,CT值在60～<130 HU;③ 鈣化斑塊,CT值≥130 HU。應(yīng)用Agatston積分計算公式計算總CCS,即鈣化灶的鈣化CT值評分與相應(yīng)病灶面積的乘積，首先根據(jù)病變鈣化灶的CT值進(jìn)行逐一評分(評分標(biāo)準(zhǔn):1分為CT值130～<200 HU;2分為CT值200～<300 HU;3分為CT值300～<400 HU;4分為CT值400 HU及以上)，其次測定病灶鈣化面積，計算每個鈣化灶CT值評分與相應(yīng)病灶面積的乘積，最后冠脈各分支的乘積值累計后即為CCS值。CCS與患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險性存在正相關(guān)。具體判斷標(biāo)準(zhǔn):① 無鈣化,0分，危險性極低;② 輕度鈣化,1～100分，危險較低;③ 中度鈣化,>100～400分，危險性較高;④ 重度鈣化,>400分，危險性極高。

所有ACS患者均隨訪12個月，采取門診或電話方式隨訪，隨訪間隔2個月，記錄ACS組發(fā)生MACE的類型及時間，并根據(jù)預(yù)后情況分為事件組36例和非事件組48例。MACE定義為患者發(fā)生心血管死亡、非致命性再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭等心血管事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組臨床指標(biāo)水平比較

ACS組血清Hcy、hs-CRP、LDL-C、FPG、HbA1c水平高于SAP組，而CCS低于SAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。見表2。

表2 2組臨床指標(biāo)水平比較

2.3 指標(biāo)間的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,ACS患者CCS與血清Hcy水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.788,P=0.038)。

2.4 不同預(yù)后患者臨床指標(biāo)水平比較

隨訪12個月,ACS患者的MACE發(fā)生率為42.9%(36/84)。事件組ACS患者的CCS低于非事件組，血清Hcy水平高于非事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。

表3 事件組與非事件組臨床指標(biāo)水平比較

2.5 多元Logistic回歸分析ACS組患者生存相關(guān)因素

以隨訪12個月MACE發(fā)生情況為應(yīng)變量，將年齡、CCS、血清Hcy、hs-CRP、LDL-C、FPG、HbA1c為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示血清Hcy為隨訪12個月ACS患者發(fā)生MACE相關(guān)的危險因素(OR=2.872,P=0.020),而CCS為保護(hù)性因素(OR=0.459,P=0.011) 。見表4。

表4 ACS組臨床指標(biāo)多元Logistic回歸分析比較

2.6 不同CCS亞組ACS患者預(yù)后比較

按照CCS不同將ACS組患者進(jìn)一步分組:輕度鈣化亞組32例、中度鈣化亞組24例、重度鈣化亞組28例。隨訪12個月，中度鈣化亞組MACE發(fā)生率為45.83%(11/24),低于輕度鈣化亞組的78.13%(25/32) 與重度鈣化亞組的75.00%(21/28),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.7 血清Hcy與CCS評估ACS患者短期預(yù)后的價值

應(yīng)用ROC曲線評估血清Hcy與CCS預(yù)測ACS患者隨訪12個月的生存價值，結(jié)果顯示，血清Hcy截斷值為21.5 μmol/L,CCS截斷值為410.0分,曲線下面積(AUC)為0.822,敏感度為86.3%,特異度為80.6%。見圖1。

3 討 論

臨床實踐[2]發(fā)現(xiàn)，部分ACS患者接受急診血管再通治療后，短期內(nèi)會發(fā)生再發(fā)性心肌梗死等MACE事件，因此改善ACS患者預(yù)后已成為臨床研究的熱點之一。ACS的病理基礎(chǔ)是冠脈粥樣硬化斑塊免疫炎性反應(yīng)導(dǎo)致的不穩(wěn)定易破損，因此通過探尋與冠脈病變緊密相關(guān)的臨床指標(biāo)，可能會對ACS患者預(yù)后進(jìn)行有效的預(yù)測[7-8]。研究[9]證實,ACS患者冠脈病變病理主要為點狀鈣化灶以及較大偏心的脂質(zhì)核心。既往研究[10-13]認(rèn)為，冠脈血管內(nèi)B超是診斷罪犯冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著CT影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，多層螺旋CT檢查(MSCT)被認(rèn)為是評估冠脈病變性狀最佳的非侵入性檢查。MSCT可以借助分析斑塊各部位的CT值，了解斑塊的脂質(zhì)與鈣化灶分布差異，以此評估斑塊的穩(wěn)定性與易損性。臨床研究[14]顯示,ACS患者CCS顯著高于SAP患者，因此認(rèn)為CCS能較好地反映ACS患者冠脈鈣化程度，對冠脈斑塊病變性狀具有很好的評估價值。Hcy是公認(rèn)的冠心病獨(dú)立危險因素，能通過抑制一氧化氮合成和促進(jìn)其分解，加速LDL-C氧化成氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL),對冠脈內(nèi)皮造成損傷，促進(jìn)粥樣硬化斑塊形成，加速血小板黏附聚集，進(jìn)而促進(jìn)ACS發(fā)生發(fā)展[15-21]。既往研究[22-25]已證實，循環(huán)Hcy水平與冠脈病變程度存在相關(guān)性，冠脈閉塞性病變患者Hcy水平顯著高于部分狹窄病變患者，且病變支數(shù)越多,Hcy水平越高。

由于CCS與血清Hcy分別從不同機(jī)制評估冠脈病變性狀，且均與ACS患者的冠脈斑塊病變嚴(yán)重程度存在較強(qiáng)的相關(guān)性，因此推測CCS和血清Hcy可能與ACS患者短期預(yù)后也具有相關(guān)性。因此本研究對此進(jìn)行探討，以此為臨床更好評估ACS患者發(fā)生MACE的風(fēng)險提供更好的臨床指標(biāo)。本研究以同時期SAP患者為對照，在入選研究時,2組患者中接受氯吡格雷基因檢測為12例,ACS組耐藥率60.0%,而SAP組耐藥率57.1%,提示患者的氯吡格雷基因耐藥率較高,2組耐藥率無顯著差異。同時年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)以及既往內(nèi)科病史等干擾因素被排除后，結(jié)果顯示ACS患者血清Hcy較高，而CCS顯著較低，這與既往研究[26]結(jié)果相一致，提示CCS與血清Hcy水平也能較好地反映冠脈病變程度。

本研究進(jìn)一步通過相關(guān)分析顯示,CCS與血清Hcy水平呈負(fù)相關(guān)，顯示2種指標(biāo)相對于ACS患者冠脈病變程度的診斷擬合度好，表明這2個指標(biāo)均可以較好地評價ACS患者的冠脈病變程度。在以短期預(yù)后MACE發(fā)生情況為標(biāo)準(zhǔn)的亞組比較中，結(jié)果也顯示發(fā)生MACE的ACS患者的CCS顯著較低，而血清Hcy水平顯著高于非事件組患者，提示這2個指標(biāo)能夠有效預(yù)測ACS患者短期MACE發(fā)生率。多元回歸模型分析顯示，低CCS與高血清Hcy水平均為ACS患者短期預(yù)后的危險因素，表明對ACS患者檢測CCS與血清Hcy水平能對短期MACE發(fā)生率進(jìn)行有效預(yù)測。既往臨床研究[7-8]顯示,CCS值是心血管事件的風(fēng)險因素，分析認(rèn)為可能與既往研究選擇對象冠脈存在嚴(yán)重鈣化狹窄，而本研究對象的冠脈斑塊鈣化不嚴(yán)重有關(guān)。本研究對冠脈鈣化進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，冠脈中度鈣化的ACS患者預(yù)后最好，這提示適當(dāng)?shù)墓诿}粥樣斑塊鈣化可能具有較好穩(wěn)定性，不易發(fā)生破裂，也不會因嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致缺血區(qū)有效血供嚴(yán)重不足;冠脈輕度鈣化提示粥樣斑塊可能不穩(wěn)定，為易損斑塊，這都可能會造成ACS患者預(yù)后不良。

綜上所述,CCS與血清Hcy水平聯(lián)合預(yù)測ACS患者短期預(yù)后的診斷準(zhǔn)確性較高，因此本研究認(rèn)為CCS與血清Hcy水平聯(lián)合評估ACS患者短期預(yù)后結(jié)局更加可靠。盡管本研究顯示,CCS為中度程度的冠脈鈣化患者預(yù)后的保護(hù)性因素，但鑒于本研究樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討明確。