3種血清學指標與糖尿病周圍血管病變的相關性研究

蔡金平,陳珊珊

(海南省儋州市人民醫院 藥學部,海南 儋州,571700)

目前，糖尿病已經成為中國重要的非傳染性疾病，周圍血管病變是該病致死、致殘的重要原因之一，動脈粥樣硬化(AS)是糖尿病周圍血管病變的病理基礎[1-2]。脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PLA2)屬于一種與動脈粥樣硬化具有一定相關性的炎癥標志物，可能參與了動脈粥樣硬化的發展過程[3]。研究[4]發現，冠心病患者的Lp-PLA2水平會顯著上升,Lp-PLA2屬于冠心病的獨立影響因素，受到冠狀動脈狹窄程度的影響。同型半胱氨酸(Hcy)屬于血管損傷性氨基酸，血清Hcy處于高水平，與動脈粥樣硬化密切相關，也屬于動脈粥樣硬化的獨立影響因素。研究[5]表明,2型糖尿病(T2DM)患者的Hcy水平高于健康人群，同時與患者周圍血管病變程度呈顯著正相關。糖化血紅蛋白(HbA1c)是血糖和血紅蛋白反應之后得到的產物，穩定性強且存在不可逆性，可以有效判斷患者血液抽取前1～2個月的血糖平均水平，也可以體現患者2～3個月的血糖控制情況[6]。目前，關于HbA1c、Lp-PLA2、Hcy聯合檢測對糖尿病患者周圍血管病變的相關性研究非常少。本研究探討HbA1c、Lp-PLA2、Hcy水平與糖尿病患者周圍血管病變的相關性，為T2DM的臨床早期防治提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2019年9月206例診斷為T2DM的患者為研究對象，均符合世界衛生組織(WHO)制定的診斷及分型標準[7]。對全部患者進行冠狀動脈造影和頸動脈彩超檢查測定，同時對頸動脈內膜中層厚度(IMT)進行記錄，根據檢查結果的不同，將患者分為頸動脈正常患者(正常組,116例)和糖尿病伴有頸動脈粥樣斑塊患者(粥樣斑塊組,90例)。排除標準:① 伴有高滲性昏迷、感染等并發癥者;② 伴有甲狀腺、腎上腺、性腺等內分泌系統疾病者;③ 伴有惡性腫瘤及血液系統疾病者;④ 伴有風濕性疾病者;⑤ 生活不能自理者;⑥ 心、肝、腎功能異常者。全部受試者均簽署了知情同意書，且本次研究通過了醫院倫理委員會的審核。

1.2 方法

測量全部T2DM患者的身高及體質量，并對體質量指數(BMI)進行計算，重復3次操作并取平均值。全部患者均在空腹、早餐后2 h采血，并在同一時間段應用生化分析儀測定血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、HbA1c,再經化學發光儀測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)、C肽。采用彩色多普勒超聲(PHILIPS HDI-5000)檢查患者頸內、頸外動脈，主要包括回聲強度、多普勒血流動力學、IMT、管徑。選擇寬頻線陣探頭(5～12 MHz),全部患者均在早晨空腹取6 mL靜脈血，并采取離心方式處理得到血漿，應用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測Lp-PLA2水平。

采用常規冠狀動脈造影(6 F造影管)得到全部患者的造影圖像，并通過分析系統對造影圖像進行分析[8],測定患者冠狀動脈血流儲備(CFR)、冠狀動脈血流儲備分數(FFR)、冠狀動脈微循環阻力指數(IMR)。先將壓力導絲浸潤在室溫生理鹽水中，再經冠狀動脈指引導管將壓力導絲感應器引入左主干開口處，校正測得的主動脈溫度和壓力。成功校正后，在血管狹窄病變遠端2/3處導入壓力導絲，在冠狀動脈血管中泵入三磷酸腺苷(ATP),速度保持在140 μg/(kg·min),直至達到最大充血狀態，讀取分析儀上的冠狀動脈血流儲備分數，當病變分數高于0.8時，再對冠狀動脈血流儲備、IMR進行測量，在冠狀動脈內通過引導管注射約4 mL室溫生理鹽水，壓力導絲桿軸溫度感受器會根據溫度變化、生理的高度分別記錄2條溫度曲線，重復3次操作后記錄平均傳輸時間。通過前臂靜脈向冠狀動脈血管中泵入ATP,速度保持在140 μg/(kg·min),直至達到最大充血狀態，在冠狀動脈內通過引導管注射約4 mL室溫生理鹽水，沖洗干凈導管內的殘留造影劑及溫暖液體，重復3次操作后得到冠狀動脈最大充血狀態下平均傳輸時間及平均壓,IMR=平均壓×平均傳輸時間。

1.3 觀察指標

測量所有患者BMI、HbA1c、Lp-PLA2、Hcy、餐后2 h血糖、空腹血糖、餐后2 h C肽、空腹C肽、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C等指標。治療后，隨訪6～12個月，比較患者Hcy、Lp-PLA2、HbA1c指標。隨訪后詳細記錄患者死亡、心肌梗死、支架內血栓、病變血管再次狹窄等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

粥樣斑塊組與正常組hs-CRP和尿酸水平比較，差異有統計學意義(P<0.05);2組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 血清學指標及不良事件發生情況比較

治療后6、12個月，對T2DM患者進行隨訪。隨訪第6、12個月時，粥樣斑塊組HbA1c、Lp-PLA2、Hcy與治療前比較，差異無統計學意義(t=1.759、1.436、1.647,P>0.05);正常組HbA1c、Lp-PLA2、Hcy與治療前比較，差異無統計學意義(t=1.644、1.549、1.931,P>0.05)。隨訪第6個月時,2組HbA1c、Lp-PLA2、Hcy比較，差異有統計學意義(t=20.533、20.864、24.036,P<0.001);隨訪第12個月時,2組HbA1c、Lp-PLA2、Hcy指標比較，差異有統計學意義(t=28.695、22.502、36.394,P<0.001),見圖1。

粥樣斑塊組隨訪第6個月時的不良事件發生率為21.54%,高于正常組的7.77%,差異有統計學意義(P=0.006);粥樣斑塊組隨訪第12個月時的不良事件發生率為50.00%,高于正常組的15.54%,差異有統計學意義(P<0.001),見圖2。

2.3 T2DM患者各指標與IMT的相關性

Pearson相關分析顯示,T2DM患者血漿Lp-PLA2與總動脈、外動脈及雙側頸內動脈IMT呈顯著正相關(P<0.05);尿酸與右頸總動脈、外動脈、內動脈IMT呈顯著正相關(P<0.05);餐后2 h C肽水平與左頸外動脈、內動脈、右頸外動脈IMT呈顯著正相關(P<0.05);其他指標均與IMT無顯著相關性(P>0.05),見表2。

表2 T2DM患者各指標與IMT的相關性分析(r值)

2.4 Lp-PLA2與T2DM患者血管并發癥影響因素的Logistic回歸分析

將因變量設定為“患者是否伴有頸動脈粥樣斑塊”，協變量設定為“患者的年齡、性別、BMI”等，應用前進法對影響因素進行篩選。Logistic分析結果顯示,Lp-PLA2、hs-CRP是糖尿病血管并發癥的主要影響因素，見表3。

表3 T2DM患者各指標與IMT的相關性

A:IMR與Hcy的相關性;B:IMR與Lp-PLA2的相關性;C:IMR與CFR的相關性。圖3 IMR與Lp-PLA2、Hcy、CFR的相關性

2.5 IMR與Lp-PLA2、Hcy的相關性

Hcy與IMR呈顯著正相關(P<0.001),Lp-PLA2與IMR無顯著相關性(P=0.146),CFR與IMR呈顯著負相關(P<0.001),見圖3。

2.6 IMR升高的多因素回歸分析

多因素Logistic回歸結果顯示,IMR升高的危險因素為Hcy和年齡,IMR升高的保護因素為HDL-C、CFR，見表4、表5。

表4 單因素 Logistic 回歸分析

表5 多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

糖尿病周圍血管病變是糖尿病致死、致殘的重要原因，糖尿病也是冠心病的主要危險因素之一，要更加注意糖尿病患者各項指標的監控，并積極有效地進行治療，最大限度降低發生不良事件的概率[9]。HbA1c是血糖和血紅蛋白的產物，并且HbA1c轉化成功后具有不可逆性，能夠有效體現人體內2～3個月的血糖控制狀況[10]。本研究結果表明,HbA1c、Lp-PLA2、Hcy水平偏高的T2DM患者具有較高的不良事件發生率。黃曉怡等[11]指出，當HbA1c為9%以上時，患者血糖控制最差，慢性并發癥發生概率最高;HbA1c為8%～9%時，患者血糖控制較差;血糖控制的理想范圍為HbA1c在7%以下。Lp-PLA2屬于脂肪水解酶，能夠和炎癥產生反應而引起冠狀動脈的粥樣硬化，同時還與胰島素抵抗具有較強相關性[12]。Hcy屬于一種代謝中的伴生的氨基酸，可促進患者體內自由基的形成，造成內皮細胞功能損傷[13]。

糖尿病患者周圍血管病變是在多種致病因素的共同作用下導致，如冠狀前小動脈及其功能、結構的異常等都是患者臨床綜合征的客觀證據[14]。本研究表明，所有患者CFR與IMR呈顯著負相關(P<0.01),FFR>0.8時,CFR能夠看作是評價微循環的方法，且可以體現冠狀動脈的血流儲備情況。研究[15]指出，動脈僵硬度增加和冠狀動脈血流儲備減少主要是由于Lp-plA2內皮功能障礙和水平升高所致。但本研究結果顯示,Lp-PLA2與IMR并不存在明顯相關性，可能是由于本研究患者例數較少所致。

研究[16-17]表明,Lp-PLA2是與動脈粥樣硬化相關性較高的炎癥因子。本研究表明，粥樣斑塊組的Lp-PLA2水平顯著高于正常組，說明粥樣斑塊組患者存在亞臨床輕微慢性炎癥。Lp-PLA2升高的原因主要是T2DM患者的胰島素抵抗，同時炎癥及氧化應激發揮了一定作用,Lp-PLA2產生的氧化游離脂肪酸促進了胰島素抵抗的持續性，從而造成慢性炎癥長期存在[18]。本研究結果還顯示,Lp-PLA2是糖尿病患者周圍血管病變主要影響因素，可能原因是Lp-PLA2促進生成炎性產物并將其轉化為可活化內膜粒細胞，以致生成了大量Lp-PLA2,最后造成促炎物質的持續正調節，加快了粥樣斑塊的進展，導致血栓及不良事件[19]。

本研究結果顯示,T2DM患者的Hcy水平與IMR具有顯著相關性，原因是Hcy能夠自身氧化為H2O2與超氧化物，造成內皮功能的損傷，使得硫酸乙酰肝素蛋白多糖發生降解，造成內皮細胞對氧化損傷的拮抗能力下降[20]。Hcy在代謝時，內皮細胞中會進入活性硫醇化合物，從而破壞DNA的雙鏈結構，抑制DNA合成。Hcy也能夠促進血管平滑肌細胞的DNA生成，平滑肌細胞過度有絲分裂后會加厚血管壁，損傷血管的舒張功能;同時,Hcy自身氧化能力會造成低密度脂蛋白的氧化，使得NO的生成減少，從而抑制前列腺醇的合成，減弱血管舒縮功能。Hcy能夠抑制血栓調節蛋白表達和蛋白C活性，提升血栓素的生成能力，提升血小板聚集性和黏附性[21]。Hcy能夠激活單核細胞來促進細胞黏附分子、白細胞介素8、單核細胞引誘蛋白1等促炎細胞因子的分泌，進一步促進炎癥的發生。HDL-C水平升高是微循環功能不全的保護因素，隨著年齡的增長，冠狀動脈微循環自我調節功能有所下降。HDL-C對微循環的保護作用機制可能是HDL介導的膽固醇逆向轉運、抗氧化、促纖溶、抗血栓等作用。本研究發現,IMR升高提示微循環障礙時HDL-C水平會降低。因此，微循環障礙發生過程中，低水平HDL-C可能參與其中。

綜上所述,HbA1c、Lp-PLA2、Hcy是糖尿病患者周圍血管病變的獨立危險因素，對預測 T2DM周圍血管病變具有一定意義。由于本臨床研究的樣本量較小，因此在測量數據方面會存在較小誤差，今后將增大樣本量和延長研究時間來進一步證實。