基于血管內(nèi)超聲評價冠狀動脈CT血管造影對支架內(nèi)再狹窄的檢測效果

譚家力,馮 輝,段 洋,謝麗響,宋 淼,徐 晤,王志榮

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,1.心內(nèi)科,2.影像科,3.介入放射科,江蘇 徐州,221000)

目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為冠心病(CAD)的主要治療手段。支架內(nèi)再狹窄(ISR)是PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥。研究[1]顯示，即便使用第2代藥物涂層支架(DESs),術(shù)后1年再狹窄率仍然達到5%～10%。無創(chuàng)檢查能夠準確地識別ISR,對于改善CAD患者預(yù)后和減少主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生具有重要意義[2]。冠狀動脈CT血管造影(CCTA)診斷原發(fā)性冠狀動脈病變具有較高的特異性和靈敏性，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但關(guān)于CCTA在支架內(nèi)病變尤其是ISR評估中的應(yīng)用效果，相關(guān)研究[3-4]結(jié)論尚存爭議。血管內(nèi)超聲(IVUS)對原發(fā)性及支架置入術(shù)后冠狀動脈病變具有較高的檢測準確性，是診斷血管內(nèi)病變的“金標(biāo)準”[5]。本研究以同時期的IVUS檢測結(jié)果為“金標(biāo)準”，評估CCTA對PCI術(shù)后支架內(nèi)不同節(jié)段病變的檢測準確性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2019年9月—2021年9月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的PCI術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準:① 同時期(4周內(nèi))接受CCTA和IVUS檢查，且2次檢查期間病情無明顯進展(心電圖ST段改變、心肌酶升高以及新發(fā)或加重的胸痛癥狀[6])者;② CCTA圖像質(zhì)量為優(yōu)或良(無偽影或輕度偽影,4分制Likert評分為3～4分[7])。排除標(biāo)準:① CCTA圖像質(zhì)量一般或差(有中度、重度偽影)者;② CCTA和IVUS檢查時間相隔4周以上者;③ IVUS檢查前已進行病變血管擴張治療者。本回顧性研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 CCTA檢查:患者的冠狀動脈CT影像學(xué)資料均使用螺旋CT機(SOMATOM Definition,SIEMENS Germany)獲得。將對比劑(60～80 mL碘海醇及50 mL生理鹽水)于肘靜脈推注，流速5 mL/s。6 s延遲后，使用對比劑追蹤技術(shù)至升主動脈根部水平觸發(fā)1次5～12 s的增強掃描。觸發(fā)閾值為90～100 Hu,掃描參數(shù)為管內(nèi)電流 280～350 mA、管內(nèi)電壓 120 kV,掃描區(qū)域為氣管隆突下1.0 cm至心臟下緣1.5 cm。

1.2.2 IVUS檢查:于冠狀動脈造影(CAG)術(shù)后進行，使用美國Boston Scientific公司Opticross機械式超聲導(dǎo)管，應(yīng)用3.6F×135 cm的成像導(dǎo)絲，頻率設(shè)定為40 MHz。將超聲導(dǎo)管經(jīng)冠狀動脈導(dǎo)絲送至靶血管的遠端，以0.5 mm/s速度勻速向冠狀動脈口回撤，全程記錄靶血管的二維切面影像。

1.3 圖像處理及測量

1.3.1 CCTA:所得圖像在Philips Intellispace Portal工作站后處理，運用多層面重建 (MPR)、曲面重建(CPR)后處理技術(shù)，定位支架內(nèi)或支架前后邊緣5 mm內(nèi)病變最重處(見圖1、圖2)，對目標(biāo)斑塊進行定量檢測，測量最小管腔內(nèi)徑(MLD)、病變前后正常血管內(nèi)徑(D1、D2)、最小管腔面積(MLA)、外彈力膜面積(EEMA)和斑塊長度(PL),計算斑塊面積(PA,PA=EEMA-MLA)、斑塊體積(PV,PV=PA×PL)和斑塊負荷(PB,PB=MLA/EEMA)[8-9],同時計算平均血管內(nèi)徑(MD)和狹窄率,MD=(D1+D2)/2,狹窄率=(MD-MLD)/MD。ISR定義為支架內(nèi)狹窄率>50%或支架前后5 mm血管內(nèi)狹窄>50%[10]。CCTA的圖像由2位心血管放射科醫(yī)生回顧性評估，2位醫(yī)生對冠狀動脈造影和IVUS除上述定位標(biāo)準外的結(jié)果均不知情，取二者定量檢測的平均值用于進一步分析。

1.3.2 IVUS:運用Boston Scientific Image Viewer系統(tǒng)逐幀分析獲取的超聲圖像，選取與CCTA同一目標(biāo)處病變(見圖1、圖2)，測量該斑塊的起始部至冠狀動脈口或解剖學(xué)標(biāo)志處的距離，以此作為定位標(biāo)準。將該截面血管組織的IVUS影像分為外彈力膜、內(nèi)膜、管腔及斑塊。在病變近端和遠端找到相對正常的血管截面作為參考血管截面，測量與CCTA相對應(yīng)的定量參數(shù)[11-12]。IVUS的圖像成像及測量由經(jīng)驗豐富的介入放射技師進行回顧性評估，評估人對冠狀動脈造影及CCTA的結(jié)果不知情。

A、B:同一ISR在CCTA多平面重建下的圖像;C:IVUS中支架邊緣狹窄處的橫截面。CCTA提示支架內(nèi)部通暢,但在支架邊緣5mm內(nèi)可見明顯管腔狹窄,IVUS印證了這一判讀結(jié)果。圖2 CCTA和IVUS對同一支架邊緣狹窄病變的顯示圖像

1.4 檢測效果評估方法

根據(jù)患者置入支架內(nèi)徑將納入病變(目標(biāo)支架)分為A組(內(nèi)徑>3.0 mm)和B組(內(nèi)徑≤3.0 mm),并根據(jù)病變所在節(jié)段(支架內(nèi)部或支架邊緣5 mm內(nèi))將A組/B組分為A1組/B1組(支架內(nèi)部病變)和A2組/B2組(邊緣病變),A1組加B1組為1組(病變所在節(jié)段在支架內(nèi)部),A2組加B2組為2組(病變所在節(jié)段在支架邊緣)。以IVUS為“金標(biāo)準”，將CCTA檢測所得定性及定量結(jié)果與IVUS檢測結(jié)果進行比較，評估CCTA檢測PCI術(shù)后支架內(nèi)病變的準確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本研究共選取符合標(biāo)準的患者60例，平均年齡(61.80±9.60)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.99±2.73) kg/m2,其中男44例(73.33%)、女16例(26.67%);選取置入支架的目標(biāo)血管共計80處，分布在左主干(7處)、前降支(45處)、回旋支(16處)和右冠狀動脈(12處)，置入支架平均內(nèi)徑為(3.23±0.57) mm,支架平均長度為(17.48±7.90) mm。

2.2 CCTA和IVUS定量檢測參數(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,CCTA的定量檢測參數(shù)(MLD、MD、PL、MLA、EEMA、PB、PA和PV)結(jié)果均與IVUS呈顯著正相關(guān)(P<0.001),見表1。

表1 冠狀動脈CT血管造影與血管內(nèi)超聲定量檢測參數(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析

2.3 支架內(nèi)病變評估結(jié)果

IVUS檢查共識別49處ISR、31處支架通暢,CCTA檢查識別ISR 47處、33處支架通暢(假陽性3處)。

2.4 內(nèi)徑>3.0 mm支架內(nèi)病變評估結(jié)果

A組41處中,IVUS檢查共識別27處ISR,14處支架通暢,CCTA檢查共識別26處ISR、15處支架通暢(假陽性1處)。CCTA的特異性(92.86%)、靈敏性(92.59%)、準確性(92.68%)均較高，與IVUS結(jié)果一致性較好(Kappa=0.840,P<0.001),四格表χ2檢驗結(jié)果提示，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.817)。見表2。

表2 冠狀動脈CT血管造影與血管內(nèi)超聲檢查對A組(內(nèi)徑>3.0 mm)支架內(nèi)再狹窄的診斷結(jié)果比較 處

2.5 內(nèi)徑≤3.0 mm支架內(nèi)病變評估結(jié)果

B組39處中,IVUS檢查共識別22處ISR、17處支架通暢,CCTA檢查共識別21處ISR、18處支架通暢(假陽性2處)。CCTA的特異性(88.24%)、靈敏性(86.36%)、準確性(87.18%)低于A組中，與IVUS結(jié)果一致性一般(Kappa=0.741,P<0.001),四格表χ2檢驗提示，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.820)。見表3。

表3 冠狀動脈CT血管造影與血管內(nèi)超聲檢查對B組(內(nèi)徑≤3.0 mm)支架內(nèi)再狹窄的診斷結(jié)果比較 處

2.6 CCTA對不同內(nèi)徑及不同節(jié)段支架內(nèi)病變的識別結(jié)果

A組、B組的識別結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.523);1組、2組的識別結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.212);A2組、B2組的識別結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.484);A1組、B1組的識別結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。見表4。

表4 冠狀動脈CT血管造影對各組支架內(nèi)再狹窄的識別結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

既往研究[13]以CAG作為參考探討CCTA診斷金屬支架ISR的準確性，發(fā)現(xiàn)CCTA與CAG對ISR的診斷具有高度一致性，但由于偏心病變、支架偽影、造影劑充盈缺損等因素,CAG的準確性受到影響。IVUS用于金屬支架內(nèi)病變檢測，具有CCTA無法企及的優(yōu)勢，其成像清晰、直觀，可定量測量多種參數(shù)，還可觀察到血管壁組織，對于再狹窄原因分析具有重要的臨床意義[14]。本研究中,CCTA對支架內(nèi)病變的定量檢測結(jié)果與IVUS呈顯著正相關(guān)，提示CCTA對病變處的測量準確性較高，即利用CCTA定量檢測結(jié)果進一步分析所得結(jié)果是可靠的。

目前,CCTA已被廣泛應(yīng)用于ISR的診斷中，且具有風(fēng)險性小、可重復(fù)性強的優(yōu)點，但CCTA識別ISR尤其是內(nèi)徑較小支架ISR的準確性尚存爭議。既往研究[15]提出,CCTA對內(nèi)徑≤3.0 mm支架內(nèi)病變的檢測準確性欠佳。但也有研究[16]證明，隨著CCTA檢測技術(shù)的進步，支架內(nèi)徑大小對診斷結(jié)果無明顯影響。相關(guān)研究[17-19]指出，使用新一代DESs的重復(fù)支架置入術(shù)和藥物球囊(DCB)是ISR最有效的治療方法，但不同類型的ISR需選擇不同的治療方案。因此，進一步明確CCTA對不同內(nèi)徑ISR的診斷價值，對于CCTA的臨床應(yīng)用及ISR的治療具有重要意義。本研究在對支架內(nèi)徑大小進行分類的基礎(chǔ)上進一步對病變所在節(jié)段進行分類，并將CCTA檢測結(jié)果與同一時期的IVUS判讀結(jié)果進行比較，以期使ISR病變具體到節(jié)段，從而進一步明確CCTA的診斷價值。本研究結(jié)果顯示,CCTA對內(nèi)徑>3.0 mm ISR的診斷特異性、靈敏性和準確性均較高，與IVUS判讀結(jié)果無顯著差異，與以往研究[20]結(jié)論一致;CCTA對內(nèi)徑≤3.0 mm ISR的診斷特異性、靈敏性和準確性低于內(nèi)徑>3.0 mm ISR。進一步分型后發(fā)現(xiàn),CCTA對支架邊緣5 mm內(nèi)與支架內(nèi)部ISR的診斷結(jié)果無顯著差異，但對不同內(nèi)徑支架內(nèi)部ISR的診斷結(jié)果存在顯著差異[21-22]。由此提示,CCTA對較小內(nèi)徑支架內(nèi)ISR的診斷結(jié)果并非完全不準確，其對支架邊緣的ISR診斷可信度較高，但對支架內(nèi)部的ISR檢測結(jié)果則不夠準確，需要使用更精確的腔內(nèi)成像技術(shù)進一步明確診斷。本研究不足之處為納入患者數(shù)量較少且為單中心研究，未來還需增大樣本量開展多中心研究進一步證實該結(jié)論。

綜上所述,CCTA是一種無創(chuàng)、方便的心血管影像技術(shù)，其對內(nèi)徑≤3.0 mm的支架內(nèi)部ISR的診斷效果欠佳，對內(nèi)徑>3.0 mm的支架內(nèi)部ISR和支架邊緣ISR的診斷結(jié)果可信度較高，可應(yīng)用于不同類型置入支架的檢測中，在心血管病領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景。