鏈式護理模式聯合跨理論模型干預在中風后吞咽困難患者中的應用效果

李小麗

(商丘市立醫院神經內科，河南 商丘 476100)

中風后吞咽困難屬中風患者常見并發癥，具有較高發病率，約占比中風后并發癥全部類型30%～40%左右，患者臨床多表現為吞咽困難、咀嚼費力、飲水嗆咳等癥狀，嚴重影響其身體健康[1-3]。予以中風后吞咽困難患者科學、合理護理干預對改善患者吞咽功能具有積極意義[4]。跨理論模型(TTM)護理模式是一種有目的的行為轉變理論護理模式，核心理念是改變個體行為，幫助改變者建立健康行為，其作為綜合性及一體化的心理學研究方法，目前在國際領域應用廣泛，且在健康行為改變方面應用很成功[5]。TTM護理模式應用于慢阻肺、白癜風等患者護理過程中，可有效提升其生活質量[5-6]。鏈式護理模式在臨床應用范圍較廣泛，可提升患者遵醫行為及生活質量[7]。本研究探討鏈式護理模式聯合TTM干預對中風后吞咽困難患者吞咽功能、生活質量等的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月商丘市市立醫院收治的中風后吞咽困難患者120例，2019年1—12月入院的60例患者為對照組，2020年1月至2021年1月入院的60例患者為觀察組。觀察組60例，男32例、女28例，年齡52～68(60.47±2.86)歲，體重指數(BMI)18.8～27.5(23.07±1.43)kg·m-2，標準吞咽功能評價量表(SSA)[8]評分34～37(35.68±2.23)分。對照組60例，男34例、女26例，年齡50～67(59.58±2.93)歲，BMI 18.4～27.3(22.82±1.39)kg·m-2，SSA評分34～37(35.04±2.48)分。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中風相關診斷標準；②經吞咽造影檢查證實為存在吞咽困難癥狀；③知情并簽署同意書。

2)排除標準：①認知功能不全；②伴惡性腫瘤；③嚴重器質性疾病；④精神疾病史；⑤全身免疫性疾病；⑥其他因素致使吞咽困難；⑦咽、喉局部病變；⑧聾啞人。

1.3 護理方法

對照組予以TTM干預。觀察組在對照組基礎上予以鏈式護理模式干預。

1.3.1 TTM干預

1)前意向階段：健康宣教，依照患者意愿，選擇適宜方式進行，如iPad視頻播放、錄音播放、面對面訪談等，內容包括病癥相關知識、飲食及用藥指導、康復功能訓練指導等。

2)意向階段：護理人員積極與患者交流，過程中，注重強調中風后吞咽困難相關危險因素，喚起其改變目標行為意識。

3)準備階段：對患者所做出改變行為予以肯定、鼓勵，加強其改善行為信心及決心，通過案例影響法，以提升其護理依從性。

4)行動階段：與患者進行深度交流，共同探討其現存問題，針對錯誤或不恰當行為予以科學、合理糾正，幫助其建立健康行為，養成良好習慣。

5)維持階段：以誘導式詢問法了解其心理感受，針對具體情況予以合理指導，并教授其負性情緒調節方法，如正念療法、音樂療法等，同時囑其家屬多陪伴多鼓勵患者，讓其感受到來自家庭的“愛與關懷”。

6)隨訪：出院時，為其提供科室電話，囑有任何疑慮均可致電科室，此外，告知其出院后會通過電話形式對其進行跟蹤指導；1個月隨訪2次，內容包括了解其病情改善情況、解答內心困惑、問題、告知復診時間等，共隨訪3個月。

1.3.2 鏈式護理

1)建立干預小組，包括主任醫師1名、主治醫師1名、副主任護師2名、主管護師2名、專科護師3名、吞咽康復治療師1名、責任護士2名、社區護士1名，要求學歷均在本科及以上，且專業鏈式護理培訓考核合格。

2)院內鏈式護理干預：患者入院后，由主治醫師對其進行接診并開具醫囑，而后轉交于吞咽康復治療師對其吞咽功能進行評估，依照其吞咽困難程度，為其制定針對性干預方案，如飲食、吞咽功能訓練等，由責任護士負責干預措施落實。

3)出院前1周：①專科護士采用親身演示方式教授患者家屬正確的吞咽功能檢查方法，讓其進行一輪操作示范，針對其不正確或不恰當方式進行合理指導，直至其掌握；②依照患者病情，予以患者家屬針對性吞咽康復技術指導，如冰刺激舌頭、舌頭牽拉、舌肌力鍛煉、口唇閉合等；③對患者家屬進行進食指導，內容包括經口進食、鼻飼管進食等，并為其指導正確口腔護理方法、注意事項、飲食方案規劃等，同時對其強調患者進食后及睡前的口腔護理重要性及必要性，引起其重視，依照患者具體情況選擇及實施；④教授患者家屬急救處理方法，幫助其掌握患者病癥復發正確處理方式，如誤吸等。

4)院外鏈式護理干預：專科護士為患者建立詳細電子健康檔案，并建立微信群、微信公眾號，指導患者添加，同時指導其關注相關微信公眾號，告知微信群及公眾號使用方法及目的，定期發布病癥相關知識，每周1次；此外，專科護士將其健康檔案轉入患者所屬社區衛生服務中心，并與社區護士做好交接工作，做到無縫隙護理服務。

1.4 觀察指標及判定標準

對比2組干預前、干預后(出院后3個月)SSA、家庭照顧者照顧能力測量表(FCTI)及吞咽生存質量評估量表(SWAL-QOL)評分。

1)SSA評分：分3步進行評分，第1步對包含意識水平、頭部和軀干部控制，唇控制等8個項目進行評分，分值為8～23分；第2步讓患者吞咽5 mL水3次，觀察是否有口角流水、吞咽時有喉部運動等情況，分值為5～11分；第3步讓患者吞咽60 mL水，觀察是否能夠全部飲完、咳嗽等情況，分值為5～12分；該量表總分為18～46分，分值越低表示患者吞咽功能越優。

2)家庭照顧者照顧能力測量表(FCTI)評分：分為25個項目，每個項目從極困難、困難到不困難分別為0、1、2分，總分0～50分，分值越低表示家屬照護能力越差[10]。

3)吞咽生存質量評估量表(SWAL-QOL)評分：分為軀體功能、生理功能、心理功能、社會功能4個維度共44個項目，每個項目1～5分，總分44～220分，分值越高表示生存質量越好[11]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組SSA評分比較

干預后，2組SSA評分均較干預前顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.001或P<0.05)。見表1。

表1 2組SSA評分對比 分

2.2 2組FCTI評分比較

干預后，2組FCTI評分均較干預前顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.001或P<0.05)。見表2。

表2 2組FCTI評分比較 分

2.3 2組SWAL-QOL評分比較

干預后，2組SWAL-QOL評分均較干預前顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.001或P<0.05)。見表3。

表3 2組SWAL-QOL評分比較 分

3 討論

中風后由于大腦運動神經元受損、雙側皮質延髓束，致使無法支配延髓運動性神經核及三叉神經運動核，從而致使吞咽困難發生，嚴重影響患者生活質量[12-13]。臨床應采取有效干預措施，以提升患者生活質量。

TTM是在多種行為理論基礎上，綜合形成有目的、有系統的行為改變理論，其核心內容是如何改變不良行為、建立健康行為、保持健康行為。鏈式護理模式是由吞咽專科護士、專科醫生、吞咽康復治療師、社區護士、患者及其家屬組成的全程護理方案實施鏈，可使患者在治療期間，接受無縫隙護理服務，對提升其遵醫行為具有積極意義。本研究結果顯示，觀察組出院后3個月SSA評分較對照組低，FCTI評分較對照組高(均P<0.05)，由此可見，鏈式護理模式聯合TTM干預應用于中風后吞咽困難患者可有效改善其吞咽功能，提高其家屬照護能力。分析原因為，護理人員依照患者意愿，選擇適宜健康宣教方式對患者進行健康教育，利于提高其對自身病癥認知度，對其強調中風后吞咽困難相關危險因素，利于喚起其改變目標行為意識，促進其保持良好健康行為及護理依從性，加之鏈式護理模式干預，由不同級別，且具有多年護理工作經驗的專業醫護人員(吞咽康復治療師、專科護士等)參與，對患者進行全面、科學評估，及時發現其所存問題，并進行及時干預，利于患者獲得更為全面的專業護理，進而可改變既往團隊技術力量不足之處；同時為其家屬提供專業、科學吞咽功能檢查方法、提供專業吞咽康復技術、進食及急救處理方法指導，進而可有效提升其照護能力，對患者病情改善具有積極意義。此外，本研究結果還顯示，觀察組出院后3個月SWAL-QOL評分較對照組高(P<0.05)，說明鏈式護理模式聯合TTM干預應用于中風后吞咽困難患者可有效提升其生活質量。筆者認為，這可能與患者家屬照護能力提升、患者吞咽功能獲得較大改善有關。

綜上，鏈式護理模式聯合TTM干預應用于中風后吞咽困難患者可有效改善其吞咽功能，提高其家屬照護能力，提升其生活質量。