經皮空心螺釘內固定跟骨結節內側突骨折1例

馬彬斌，王 寧

(大理大學a.臨床醫學院，云南 大理 671013； b.第一附屬醫院小兒外科，云南 大理 671000)

跟骨結節骨折并不常見，其發生率僅占全部跟骨骨折的1.3%～2.7%[1]。多數跟骨結節內側突骨折可通過保守治療而治愈，而骨折移位超過1.0 cm需要切開復位固定[2]。常規的內側縱切口因與肌腱、血管、神經的走行方向一致，存在損傷重要結構的風險[3]。此外，切開復位內固定創傷大，易發生皮瓣感染壞死、骨髓炎和骨折不愈合等并發癥[4]。本文報告1例經皮空心螺釘內固定治療跟骨結節內側突骨折，創傷小，手術效果好，未出現并發癥，現將治療經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，19歲，于2021年10月15日因“高處墜落后感右側足跟部疼痛伴活動受限1小時半余”入院。入院查體：右側足跟部明顯腫脹，皮膚青紫，右側足跟部內側有壓痛，活動受限，右足背動脈搏動好。右足CT三維重建示：右側跟骨結節內側突骨折，骨折移位超過1 cm(封四圖1A—D)。既往體格健康，無過敏史、手術史，個人史、家族史無特殊。診斷為：右跟骨結節內側突骨折(Ⅱ型)。

1.2 手術治療方法

患者平臥位，右足過度背伸位。行右跟骨側軸位片透視檢查，見右足跟骨結節內側突骨折向內側分離移位明顯，跟骨體明顯增寬，骨折斷端不穩定。首先予以手法整復后，用大點式鉗經皮從跟骨內外側閉合鉗夾內側突骨折塊予以復位，并予以加壓臨時固定，再次X光透視檢查，確認骨折斷端對位對線良好，骨折分離移位已糾正。以骨折塊為中心，依次由后內下向前外上方經皮打入3枚2.0克氏針固定(封四圖2)。經術中C臂透視檢查，確認骨折斷端對位對線好，適當切開克氏針穿刺點的皮膚和皮下組織，依次擰入3枚4.5 mm空心螺釘。術中C臂再次透視后見骨折復位良好，空心螺釘長度適宜位置良好。

1.3 手術結果

手術時間20 min，術中出血2 mL，術后預防性使用抗生素至24 h，消腫，抬高患肢，加強疼痛管理，隔期傷口換藥。術后第1天復查跟骨側軸位X線片見跟骨結節內側突骨折移位已糾正，跟骨未見明顯增寬畸形，跟骨高度正常(封四圖3A—B)。

1.4 術后康復情況

患者術后第1天即開始在非負重狀態下行右足踝的主動屈伸活動及下肢等速肌力訓練。患者共住院6 d。出院后囑患者1、3個月定期復查右跟骨側軸位X線，術后第3個月逐漸開始負重行走。患者術后未出現并發癥，右足踝部活動及功能恢復良好。

2 討論

SQUIRES等[5]將跟骨結節骨折分為4型，Ⅰ型：老年骨質疏松患者的關節外撕脫骨折；Ⅱ型：單一的跟骨結節內側突骨折；Ⅲ型：跟骨結節內側突骨折合并關節外的跟骨結節撕脫骨折；Ⅳ型：跟骨結節內側突骨折合并關節內的跟骨結節撕脫骨折。本例患者為Ⅱ型。跟骨結節內側突是跟骨的最低點，承擔人體的主要負重。跟骨結節內側突的完整性和穩定性在足跟應力傳導及負重方面起著關鍵的作用[6]。此外，跟骨結節內側突還是跖腱膜中央束、展肌和跨短屈肌的起點，維持足縱弓及足跟的重要功能[2]。跟骨結節內側突骨折出現明顯移位將影響足跟部的負重功能。李兵等[2]認為明顯移位的跟骨結節內側突骨折需要復位、固定。手術入路的選擇通常根據骨折塊的位置、形狀、移位方向以及局部皮膚軟組織情況，可選擇后內側、外側“L”型入路、后正中、后外側、橫型入路等入路[7]。經外側手術入路固定骨折困難，無法使跟骨結節內側突骨折獲得良好復位[3-4,8]。內側手術入路經過密集的血管、神經及肌腱穿行區，存在誤傷風險[3]。此外，沒有較為合適的接骨板也給跟骨結節內側突骨折固定造成困難。內側小切口切開復位，行螺釘固定治療跟骨結節內側突Ⅱ型骨折也是一種可行的方法[2]，螺釘固定能部分解決無合適接骨板的問題，但固定前仍需要取足夠長度的手術切口以保證骨折復位，存在損傷內側血管、神經和肌腱的風險。為減小創傷，對于本病例手術方式的選擇，筆者嘗試采用經皮空心螺釘內固定跟骨結節內側突骨折。骨折閉合性復位、克氏針鉆孔臨時固定以及空心螺釘內固定均在小切口下完成，避免了開放復位所需的內側入路手術切口，降低損傷血管、神經和肌腱的風險，出血少，手術時間短，骨折復位效果好，未發生并發癥。

內側手術入路復位、固定骨折是治療跟骨結節內側突骨折的常用方法。減小手術入路組織損傷能保證術后足跟功能的恢復。本例跟骨結節內側突骨折通過經皮空心螺釘內固定治療，獲得良好復位和固定，同時減少了手術入路的創傷，患者足跟功能恢復良好。