快速康復(fù)外科方案在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者中的應(yīng)用效果

周甜甜，畢蒙蒙，李星茹，舒 越，張 超

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南昌 330006)

快速康復(fù)外科(ERAS)是指在圍手術(shù)期通過(guò)一系列優(yōu)化措施減少患者應(yīng)激和并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)的一種護(hù)理理念。1997年，丹麥哥本哈根大學(xué)KEHLET[1]教授首次提出ERAS，2005年歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)制訂了ERAS圍手術(shù)期規(guī)范化整體方案。ERAS的特點(diǎn)是術(shù)前和術(shù)后護(hù)理服務(wù)之間的協(xié)調(diào)和術(shù)后的持續(xù)評(píng)估，注重疼痛控制、功能恢復(fù)和患者滿意度，旨在提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。有研究[5-7]表明ERAS可減少并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者較多，病死率較高。此疾病為蛛網(wǎng)膜下腔出血主要誘因之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，該病的臨床治療方法以栓塞術(shù)為主，因其疼痛輕且無(wú)需開(kāi)顱，患者對(duì)其接受度較高[8]。介入栓塞術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療中具有較好應(yīng)用效果，但仍存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。本研究對(duì)ERAS在介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療的100例患者作為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組和觀察組，各50例。其中，對(duì)照組男23例，女27例；年齡32～77歲，平均年齡(55.53±4.92)歲。觀察組男25例，女25例；年齡30～75歲，平均年齡(54.82±4.77)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)CT血管造影、磁共振血管造和數(shù)字減影血管造影檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；2)接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療者；3)自愿參加本次研究且簽署書(shū)面知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)意識(shí)模糊或有精神類疾病，不能配合醫(yī)護(hù)者；2)存在手術(shù)禁忌證者；3)中途轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理：1)術(shù)前給予常規(guī)術(shù)前健康宣教，告知其術(shù)前夜零點(diǎn)后禁食水，注意臥床休息。2)術(shù)中常規(guī)調(diào)節(jié)室內(nèi)空調(diào)及添加蓋被，補(bǔ)液量控制在2000～3000 mL。3)術(shù)后第1天遵醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，后逐漸恢復(fù)至正常飲食；術(shù)后第1天補(bǔ)液量2500～3000 mL，之后視情況遵醫(yī)囑減量；術(shù)后平臥24 h，術(shù)后第1天活動(dòng)方案視患者意愿而定；術(shù)后2～3 d拔除留置尿管。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS理念實(shí)施圍手術(shù)期管理：1)術(shù)前評(píng)估及健康宣教，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士為患者介紹疾病及手術(shù)過(guò)程相關(guān)知識(shí)，交代相關(guān)流程以緩解患者緊張情緒，爭(zhēng)取患者配合；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前30 min口服碳水化合物200～300 mL(糖尿病患者加胰島素)。2)術(shù)中進(jìn)行體溫管理，調(diào)節(jié)手術(shù)室及病房溫度，使用電熱毯，保溫被或溫?zé)嵋后w補(bǔ)液等；輸液量控制在20 mL·kg-1以內(nèi)，總量1000～1500 mL。3)術(shù)后返回病房，患者麻醉清醒后即刻將其頭部抬高不超過(guò)30°；術(shù)后6 h內(nèi)每30 min測(cè)量1次血壓，血壓平穩(wěn)后改為1 次·h-1；考慮個(gè)體差異為患者指定目標(biāo)血壓，允許血壓在目標(biāo)血壓10%以內(nèi)波動(dòng)；靜脈鎮(zhèn)痛泵配合口服止痛藥進(jìn)行疼痛管理；術(shù)后6 h進(jìn)半流質(zhì)食物，術(shù)后2 d無(wú)不適可普通飲食；術(shù)后24 h拔出尿管；術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)6 h，可被動(dòng)按摩及活動(dòng)，術(shù)側(cè)制動(dòng)時(shí)其他肢體進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的伸展、屈曲活動(dòng)，幅度宜小，用力宜輕。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血；2)術(shù)后低體溫；3)肺部感染；4)血栓形成與栓塞；5)穿刺部位血腫。比較2組護(hù)理效果，包括：1)預(yù)后情況——格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS，1～5分)；2)住院時(shí)間；3)患者自理能力——Barthel指數(shù)評(píng)定量表；4)醫(yī)院自制患者護(hù)理滿意度評(píng)分量表(0～100分)，得分越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.2 2組術(shù)后護(hù)理效果比較

觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)；自理能力評(píng)分，GOS評(píng)分和患者滿意度評(píng)分均較對(duì)照組明顯提高(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理效果比較

3 討論

ERAS理念是指為最大程度地減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者康復(fù)而應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期護(hù)理的優(yōu)化措施[9]。ERAS有效地將外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域的新技術(shù)、新視角與促進(jìn)圍手術(shù)期恢復(fù)的方法相結(jié)合，從而提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。本研究將ERAS理念應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，從圍手術(shù)期心理護(hù)理、術(shù)前改善禁食時(shí)間、圍手術(shù)期限制液體攝入、術(shù)中保溫、術(shù)后早期活動(dòng)等方面探討其應(yīng)用的安全性和臨床優(yōu)勢(shì)。

按照ERAS的理念，術(shù)前2 h飲水或碳水化合物可減少分解代謝，降低術(shù)后胰島素抵抗。手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h的患者會(huì)出現(xiàn)體溫過(guò)低，低溫會(huì)破壞凝血機(jī)制，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。本研究中觀察組通過(guò)規(guī)范術(shù)前禁食水時(shí)間、進(jìn)行飲食指導(dǎo)、術(shù)中維持適宜溫度、術(shù)后鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、科學(xué)補(bǔ)液等措施減少了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、腸道麻痹和術(shù)后腦水腫的發(fā)生，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)護(hù)理組明顯降低。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)中及術(shù)后患者應(yīng)保持右腿水平制動(dòng)，以利于栓塞手術(shù)進(jìn)行，防止術(shù)后動(dòng)脈穿刺破裂再次出血。長(zhǎng)時(shí)間的體位限制會(huì)加重患者焦慮情緒，使其擔(dān)心活動(dòng)不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)新的并發(fā)癥，導(dǎo)致下地活動(dòng)時(shí)間推遲[13-14]。血管穩(wěn)定止血后盡早進(jìn)行地面運(yùn)動(dòng)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要措施[15]。在本研究中，醫(yī)護(hù)人員為患者及家屬更加詳細(xì)地介紹了手術(shù)知識(shí)，使患者對(duì)疾病有一定的了解；并對(duì)患者及家屬進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理，安撫他們的緊張和恐懼情緒，使他們積極參與治療護(hù)理過(guò)程，大大提升了術(shù)后GOS評(píng)分及患者自理能力。

本次研究縮短了觀察組患者的禁食時(shí)間，每天僅靜脈滴注降顱壓和抗血管痙攣藥物，補(bǔ)液量控制在1000～1500 mL。以上措施可避免術(shù)前低血糖和術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。減少液體輸入有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間[16]。因此，在維持患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后補(bǔ)液量[17]。觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，既可以最大限度地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，又可以提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。