前入路繞肝提拉法聯合Glisson蒂橫斷式右半肝切除術治療肝右葉巨大肝癌的臨床效果

陳 攀

(南陽市中心醫院肝臟普外科，河南 南陽 473000)

巨大肝癌為臨床常見病癥，屬原發性肝癌，發病原因臨床尚未明確，多認為與有害物理因子(X線、放射性物質)刺激、飲食不當、濫用藥物、遺傳等有一定關聯性，患者臨床多表現為乏力、發熱、肝區疼痛等癥狀，嚴重影響患者身體健康[1-3]。臨床針對肝右葉巨大肝癌患者多采用常規右半肝切除術(RH)治療，可有效切除病灶，緩解病情，但易致使腫瘤破裂，引發肝功能衰竭、大出血等并發癥發生，預后效果差[4]。故臨床應積極優化治療方案，以改善預后。近年來，隨著解剖學及肝膽外科學研究不斷深入，前入路繞肝提拉法(LHM)聯合Glisson蒂橫斷式RH已逐漸應用于臨床治療巨大肝癌，但其能否進一步優化整體治療效果，仍有待進一步探究。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討前入路LHM聯合Glisson蒂橫斷式RH治療肝右葉巨大肝癌的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集南陽市中心醫院2017年1月至2020年10月收治的106例肝右葉巨大肝癌患者的臨床資料，按治療方案不同將其分為2組：對照組53例，男34例、女19例，年齡30～77歲、平均(52.14±7.65)歲，腫瘤直徑：9.1～14.9 cm、平均(12.05±0.69)cm；研究組53例，男36例、女17例，年齡31～78歲、平均(54.62±7.63)歲，腫瘤直徑：9.3～15.2 cm、平均(12.25±0.78)cm。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)經凝血常規、血常規、腹部彩超、MRI、生化、腹部增強CT等相關檢查確診為肝右葉巨大肝癌；2)符合手術及麻醉指征；3)肝功能Child分級均為A級；4)臨床資料完整。排除標準：1)合并其他惡性腫瘤者；2)依從性差者；3)嚴重器質性疾病者；4)凝血功能不全者；5)有精神疾病史者。

1.3 手術方法

對照組接受常規RH治療。具體措施如下：作反“L”切口于劍突-右肋緣下，探查腹腔，確認病變切除范圍，將相關韌帶游離，暴露病灶，阻斷第一肝門左、右肝蒂血流，電凝預切線，將肝包膜切開，行右半肝切除；若血管、膽管<3 mm，以雙極電凝方式止血，若≥3 mm，則以結扎方式止血。

研究組接受前入路LHM聯合Glisson蒂橫斷式RH治療。具體措施如下：病灶探查及切口操作同對照組；將膽囊切除，并清理結締組織，鈍性分離膽囊板交匯處腹膜、肝臟被膜，吸引器配合下于肝實質、Glisson鞘間行鈍性分離操作，顯露左、右肝蒂，同時將阻斷帶分別放置于兩側；解剖第二肝門，將肝左、右靜脈及肝中、肝上上腔靜脈窩顯露；建立肝后隧道，牽拉彈力帶并穿過肝后隧道，將其兩端提起，并繞肝提拉；阻斷右肝蒂血流，以電刀沿右半肝缺血線進行標記，同時配合雙極電凝、鉗夾法、吸引器、剪刀等完成劈裂左半肝及右半肝；若血管、膽管<3 mm，以雙極電凝方式止血，若≥3 mm，則以結扎方式止血；結扎右肝蒂及右靜脈，切除病灶及浸潤肝周韌帶、腹壁、膈肌、右腎上腺等。

2組術后均予以常規對癥支持治療，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標

觀察2組圍手術期指標、手術前后血清腫瘤細胞生長因子水平及術后并發癥發生情況。1)2組圍手術期指標，包括術中失血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率。術中失血量計算方法：先將無菌紗布稱重，然后將手術中用過的紗布再次稱重，兩者差值加上吸引器失血量，即為術中失血量。2)用酶聯免疫法檢測手術前后血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管內皮生長因子(VEGF)、基質細胞衍生因子1α(SDF-1α)水平。取清晨空腹靜脈血4 mL，3000 r·min-1轉速離心10 min(r=10 cm)，分離取上層血清，以全自動電化學發光免疫分析儀(羅氏Cobase 601)測定，試劑盒來自德國羅氏公司。3)術后并發癥包括急性肝衰竭、膽漏、腹腔感染等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組圍手術期指標比較

與對照組比較，研究組術中失血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率均顯著降低，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期指標比較

2.2 2組手術前后血清腫瘤細胞生長因子水平比較

與手術前比較，2組術后血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平顯著降低，且研究組術后上述指標降低更為明顯，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后血清腫瘤細胞生長因子水平比較

2.3 2組并發癥發生率比較

與對照組比較，研究組并發癥總發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較 例

3 討論

肝癌為臨床常見惡性腫瘤，有研究[5-7]顯示，我國每年新發肝癌約360 000例，男性比女性多見，具有病情發展隱匿、發病率及死亡率高等特點，危及患者生命安全。故臨床應采取有效治療方案，以控制疾病進展。

常規RH為臨床針對肝右葉巨大肝癌患者常用治療術式，可在一定程度上控制疾病進展，改善病情，但術中對右肝進行游離相對費時，易損傷靜脈，引發大出血，且易造成腫瘤破裂、播散，術后復發風險相對較高。與常規RH治療肝右葉巨大肝癌比較，前入路LHM聯合Glisson蒂橫斷式RH具有以下幾點優勢：1)可以最短路徑將左右半肝劈離，繞肝帶牽拉顯露出肝截面，保護下腔靜脈，同時可分離肝中靜脈，進而有效減少肝劈離時對周邊靜脈造成的損傷，降低大出血、腫瘤破裂等不良事件發生風險。本研究將前入路LHM聯合Glisson蒂橫斷式RH應用于肝右葉巨大肝癌患者治療當中，數據顯示，研究組術中失血量、術中輸血率及腫瘤破裂率較對照組顯著降低(P<0.05)，可見，應用該術式治療肝右葉巨大肝癌患者在優化圍手術期指標方面更具優勢。2)通過預先將右肝蒂阻斷，形成明顯缺血分界線，可于切肝時有效減少肝血流出，并能保護左半肝免受Pringle止血法所致缺血再灌注損傷，進而有效降低術后急性肝功能衰竭等并發癥發生風險。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，由此表明，與常規RH治療肝右葉巨大肝癌患者相比，應用該術式治療安全性更高。

有研究[8-9]發現，血清MMP-9、VEGF、SDF-1α可參與肝癌發生發展：其中血清SDF-1α可通過結合趨化因子受體CXCR4促進血管生成；血清VEGF可于腫瘤局部作用于內皮細胞，促進新生血管結構形成；MMP-9可通過降解血管基底膜，促使血管內皮細胞釋放與遷移，促進內皮細胞、腫瘤細胞FⅧ表達上調，誘導血管生成。故下調血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平對抑制腫瘤細胞生長具有積極意義。本研究結果顯示，術后3個月研究組血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平較對照組顯著降低(P<0.05)，由此證實，前入路LHM聯合Glisson蒂橫斷式RH治療肝右葉巨大肝癌患者可有效抑制腫瘤細胞生長。但具體機制尚不清楚，可作為后期研究重點，作進一步分析。

綜上所述，前入路LHM聯合Glisson蒂橫斷式RH治療肝右葉巨大肝癌患者可有效優化圍手術期指標，抑制腫瘤細胞生長，安全性高。