腹股溝下顯微精索靜脈結扎術與腹腔鏡途徑精索靜脈高位結扎術療效比較

羅龍華,馮 亮,李冬水,郭良飛,余志勇,肖 通,孫 翔

(南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，南昌 330006)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)指的是陰囊蔓狀靜脈叢靜脈的擴展和迂曲，是男性不育癥中最宜手術矯正的病因[1]。VC發病率在普通人群中患病率約為15%，而在原發性和繼發性不育患者中發病率分別達到35%和75%～81%[2]。在臨床治療中，VC多采用手術方式治療，其中主要術式為腹股溝下顯微鏡精索靜脈結扎術以及腹腔鏡精索靜脈結扎術。本研究回顧性分析這兩種術式的臨床療效和術后并發癥發生情況,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月在南昌大學第一附屬醫院接受腹股溝下顯微鏡精索靜脈結扎術(顯微鏡組，n=30)和腹腔鏡途徑精索靜脈結扎術(腹腔鏡組，n=30)治療的VC患者作為研究對象，顯微鏡組就診原因：體檢時發現3例，因陰囊墜脹疼痛就診5例，不育22例。腹腔鏡組就診原因：體檢時發現5例，陰囊墜脹腫痛6例，不育19例。

納入標準:1)陰囊彩超確診為VC;提示曲張靜脈反流時間>2 s，Valsalva試驗陽性；2)合并精液常規檢查異常，2次精液常規檢查中的任何1項指標異常，尤其是精子的活力下降(精子前向運動百分比<32%或者總活力<40%)或者檢出不成熟的精子。

排除標準：1)繼發性VC；2)排除影響精子質量的性激素分泌異常疾病和(或)服用影響精子活力藥物的VC患者；3)伴有重要臟器功能不全或出凝血功能障礙或生殖道感染。

1.2 手術方法

顯微鏡組參照GOLDSTEIN等[3]手術方式，采用腰椎麻醉，腹股溝下橫切口，切口長1.5～2.0 cm，打開皮下組織暴露精索，在顯微鏡視野下依次打開提睪肌及精索內筋膜，保護精索內動脈和淋巴管，結扎曲張的精索內靜脈。止血完成后關閉縫合傷口。

腹腔鏡組采用全身麻醉，頭低足高平臥位。臍上緣做弧形切口，建立氣腹后，置入10 mm Trocar，建立氣腹，于腹腔鏡直視下在左、右側對應位置(麥氏位置)插入5 mm Trocar。近內環口約2 cm處剪開精索血管表面側腹膜，分離睪丸動脈和曲張的靜脈，夾閉并剪斷精索靜脈，若辨認和(或)分離睪丸動脈困難，則集束夾閉后剪斷精索血管束。止血確切后，縫合切口。

1.3 觀察指標

比較2組患者在住院時間、手術時長、術后并發癥、術后精液質量及術后6個月復發率。術后并發癥包括切口感染、陰囊水腫/血腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮及陰囊不適。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理，計量資料的組間比較用t檢驗;計數資料組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 手術相關情況

2組手術均順利完成，2組手術時長、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術時長、住院時間比較

2.3 手術前后精液質量指標

精子的密度、精子前向運動百分比和精子正常形態比較：2組術后3個月和6個月較術前有明顯改善，且術后6個月較術后3個月明顯改善(P<0.05)，見表3。顯微鏡組術后6個月精子密度、精子前向運動百分比高于腹腔鏡組(t=5.65、6.23，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術前后精液質量比較

2.4 術后并發癥及復發情況

2組未見切口感染、睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮發生。腹腔鏡組陰囊水腫/血腫、陰囊不適發生率高于顯微鏡組(χ2=7.69、7.74,P<0.05)，見表4。2組術后6個月復發率比較差異無統計學意義(χ2=4.29,P>0.05)，見表4。

表4 2組術后并發癥及復發率比較 n(%)

3 討論

VC多發于青春期男性，發病率約為15%左右，而在男性不育中，其發病率則高達40%[4]。目前VC治療的首選治療方法是手術治療，手術方式分開放手術、經腹股溝管精索內靜脈高位結扎術、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術、顯微鏡下精索靜脈結扎術、栓塞術或者分流術[5]。VC術后并發癥常見于精索靜脈曲張復發、鞘膜積液或睪丸萎縮等。腹腔鏡途徑精索靜脈高位結扎術雖然具有損傷小，可同時行雙側手術的優點，但是術中分離患者精索動脈以及淋巴管困難，有增加術后并發癥的可能。而腹股溝下顯微鏡精索靜脈結扎術能結扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，同時保留動脈和淋巴管，術后并發癥發生率低。

本研究結果顯示，腹股溝下顯微鏡精索靜脈結扎術手術時長明顯長于腹腔鏡途徑精索靜脈高位結扎術[(86.53±6.36)min比(37.04±5.21)min，P<0.05]，但前者術式患者創傷小，術后恢復快，住院時間短。

顯微鏡精索靜脈結扎術能提升VC患者的治療效果，減少術后并發癥的發生，改善術后的精液質量，進而提高患者生育能力[6]。聶歡等[7]指出，顯微外科精索靜脈結扎術借用顯微鏡輔助可有效保護淋巴管，促進淋巴回流循環，保護精索內動脈進而降低雄性激素分泌量下降、精小管損傷等手術并發癥發生率。顯微外科術中能直觀觀察精索靜脈，避免曲張靜脈漏扎。本研究隨訪發現，VC患者行腹股溝下顯微鏡精索靜脈結扎術術后6個月精子的密度、精子前向運動百分比較腹腔鏡途徑精索靜脈高位結扎術組改善更為明顯。提示顯微外科手術能最大程度上對淋巴管起著保護作用，從而增強療效，改善精液質量。

本研究結果顯示，2組未見切口感染、睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮。腹腔鏡組陰囊水腫/血腫、陰囊不適發生率高于顯微鏡組(P<0.05)。SACCO等[8]認為，顯微鏡下精索靜脈結扎術在顯微鏡放大倍數下能夠清楚地辨認出精索中淋巴管和睪丸動脈并進行保護，從而效降低睪丸鞘膜積液、陰囊腫脹、睪丸萎縮等術后并發癥的發生率，該結論與本文結果相類似。

有文獻[9]指出，腹腔鏡途徑精索靜脈高位結扎術后復發率可達6%～15%。本研究中，顯微鏡組患者術后6個月無一例復發，而腹腔鏡組有2例復發(復發率為6.67%)，其復發的原因可能是腹腔鏡下精索靜脈結扎位置在內環口上，故術中無法結扎處理精索的外靜脈和(或)睪丸引帶靜脈，從而導致曲張靜脈殘留、復發，或者是因為腹腔鏡放大倍數不如顯微鏡，術中出血導致視野不清造成漏扎靜脈所致。

總之，在對VC患者的臨床治療中，采用腹股溝

下顯微鏡精索靜脈結扎術具有較好的臨床效果，且并發癥發生率較低。