敘事醫學在骨科臨床實習生實踐教學中的應用研究

曾德妙 羅興鵬 劉煒 趙麗娟 楚明 甘泉 李秋媛

摘? 要? 探討研究敘事醫學在骨科臨床實習生實踐教學中的應用價值。隨機選取在云南省滇南中心醫院骨科實習的30名臨床醫學生進行敘事醫學教學和實踐訓練、撰寫平行病歷并觀察教學效果。敘事醫學教學實踐活動不僅有助于提升實習醫生的溝通能力、人文素養和職業道德水準，而且可以增強實習效果，推進教學改革發展，值得進一步推廣。

關鍵詞? 敘事醫學；骨科；實習生；實踐教學

中圖分類號：G642.44? ? 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2022）12-0143-04

Abstract? In order to explore the application value of narra-tive medicine in the practical teaching of orthopedic clinical interns， 30 orthopedic interns in hospital were randomly se-lected for narrative medicine teaching and practical training， writing parallel charts， and observing the teaching effect. Narrative medicine teaching practice was helpful to improve interns communication ability， humanistic quality and profe-ssional ethics. Narrative medicine teaching practice can improve the practice effect and humanistic cultivation of interns，?promote the development and reform of teaching， and it is worthy of further promotion.

Key words? narrative medicine; orthopedics; trainee; practi-cal teaching

0? 引言

隨著“生物—心理—社會”醫學模式的逐步發展，敘事醫學教育逐漸在國內受到廣泛關注[1]，在我國醫學生培養過程中，加入以敘事醫學為代表的人文關懷理念和模式逐漸成為主流。2021年3—5月期間，云南省滇南中心醫院骨科隨機選取30名骨科實習醫生進行敘事醫學培訓教育，以探討敘事醫學在骨科臨床教學和實習中的開展效果及應用價值。

1? 基本資料及方法

1.1? 研究對象

2021年3—5月，隨機選取30名在云南省滇南中心醫院骨科實習的臨床醫學生。

1.2? 研究方法

在完成傳統實習帶教的基礎上，對該批實習生進行為期一個月的敘事醫學理論和實踐培訓：理論課主要包括敘事醫學的起源、定義、意義，精細閱讀和在臨床問診中的應用，病例反思以及平行病歷的書寫練習；實訓操作課主要過程是實習生在收治病人過程中聆聽患者敘述自己的故事，反思后進行平行病歷的書寫，最后集中分享平行病歷。

1.3? 教學評價

經過敘事醫學教育及實訓一個月后，對該批實習生進行開放式問卷調查[2]，以評價教學效果。開放式問題如下：

1）進行一個月的敘事醫學教學訓練后，是否有收獲？

2）你認為敘事醫學的主要目的是什么？

3）你以往是如何與病人交流的？

4）經過敘事醫學教學訓練后你是否改變了與病人相處的模式？這種模式有沒有幫助？

5）通過敘事醫學教學，你學會了哪些技能？

6）經過反思后，你所撰寫的平行病歷是關于哪些方面的思考？

7）描述一下在敘事醫學實訓過程中你印象最深的事情。

8）你認為開設敘事醫學課程是否必要？如果必要，簡述其必要性。

9）如果在院校開設敘事醫學教育選修課，你愿意選嗎？

10）如何增強本科室開設的敘事醫學訓練效果？請提出寶貴意見。

2? 教學結果

2.1? 教學過程表現

在對新事物的好奇心驅使下，整個教學過程包括理論授課、實訓操作、經驗分享三個環節[3]，實習學生都保持非常好的學習態度。在實訓操作過程中，他們學會了如何聆聽；怎樣和患者進行有效交流；帶著精細閱讀的思維去發現患者隱藏在故事敘述中的訴求和情感；與患者共情。尤其是在集體討論平行病歷經驗分享環節，大家爭相發言，復述患者的故事，分享自己的感悟。同時，結合授課教師的臨床經驗后，學生對骨科相應病種的學習印象更為深刻。

2.2? 問卷結果及分析

30人都表示訓練后有收獲，若在院校開設該選修課則愿意選擇；21人表示該訓練改變了以往只注重病情，打斷病人敘述故事的模式，認真傾聽患者的訴求對建立良好的醫患關系有幫助；18人的平行病歷內容為對醫患關系的思考，經過敘事醫學教育培訓，實習生腦中建立了聆聽—反思—行動的醫療模式，有益于教學的同時，對緩解我國緊張的醫患關系也有所幫助。

3? 討論

隨著社會的進步和科學的發展，醫學的發展也日新月異，21世紀被劃上數字時代、大數據時代等特殊標簽，對諸多事情趨向使用標準化、數字化等客觀數據進行描述和思考，醫學也隨之被貼上分子醫學、精準醫學、數字醫學等標簽[4-8]，這就導致醫學教育中的科學醫學觀念深入人心，而對人文醫學的重視則不足。許多醫護人員在診療過程中十分關注疾病的起因、發病機制、病程演變和治療措施，而對患病的主體——病人的主體感受和就醫體驗等主觀方面存在一定程度的忽視。

對此，阿瑟·克萊曼于1988年首先提出病痛敘事（Illness narrative）概念，首次把疾病與病痛兩個概念區分開來，并指出醫生應重視患者病痛的敘事體驗[9]。2001年，Rita Charon[10]教授最早正式提出敘事醫學（Narrative medicine）的概念：

醫務人員通過承認、吸收、解釋并根據他人的故事和困境采取行動。具體可以理解為：首先，醫務人員通過認真聆聽患者敘述自己的故事，關注患者所要表達的病痛以及訴求；然后，醫務人員根據患者的敘述，開始進行反思，反思的內容比較廣泛，可以是與患者敘述相關的情感、經歷，也可以是從醫生涯中與之相關的感悟和體會，還可以是對生活、學習等方面的聯想，以達到情感再現和自我審視；經歷以上兩個過程后，醫務人員得以感同身受，通過書寫平行病歷等方式換位思考，達到真正的與患者共情[11]。敘事醫學作為一個新的醫學領域或診療工具[12]，經過患者的情感與醫務人員的審視相互碰撞后，醫務人員得以更好地理解患者，從而會采取更合理、更符合患者需要的治療措施，使得整個醫療過程更和諧、有效[13]。

敘事醫學擁有兩個工具：精細閱讀和反思性寫作[14]。精細閱讀訓練的目的在于培養醫生傾聽和理解患者的能力。Rita Charon指出[15]，醫療的核心基礎是傾聽，醫生如果能以精細閱讀故事、文學的這種新方式和病人交流，想病人之所想，就能改善與病人的互動方式。反思性寫作，又稱平行病歷。與醫院標準病歷不同的是，平行病歷是醫生從自己的角度像寫日記一樣，結合患者的敘述與自我的經歷和想法，撰寫出來的反思錄。陸夏等[16]通過對549篇平行病歷進行標簽和研究，發現平行病歷的書寫不僅有利于提高書寫者的人文素養，而且能幫助科室領導分析年輕醫生的成長，因材施教，對教學有更深遠的意義。Remein C D等對敘事醫學相關的1 569份原始引文進行梳理，選擇了55份獨特的方案進行研究分析，發現敘事醫學參與者中，88.3%的參與者同意或強烈同意該計劃取得積極成果，表示如關系建立、同理心、教學技能、臨床技能、共情、觀點思考/反思、恢復力、倦怠檢測/緩解、信心/個人成就、敘述能力和道德調查等能力方面有較高的滿意度和較大地提升[17]。

參與本次研究的實習生中，一半以上實習生的平行病歷內容涉及對醫患關系方面的反思，所有的實習生都表示該教育訓練有幫助。敘事醫學教育在骨科實習帶教過程中使醫學生獲得較大的啟發，提升了他們的溝通能力、人文素養。敘事醫學有利于培養醫學生的道德職業素養和醫患溝通水平的同時，更有利于教學單位分析醫學生的成長，對教學有更深遠的意義。這與既往研究基本相符[18-19]。

國外對敘事醫學有較高的重視程度，早在2000年，哥倫比亞大學就開設了敘事醫學的本科課程，敘事醫學的地位在醫療和教育中逐步凸顯。Milota M M等[20]通過研究，提出敘事醫學是一種有效的教學工具，具有清晰和可復制的結構和方法。Yang NX、Lemogne C等[21-22]通過對是否經過敘事醫學教育的醫學生進行隨機對照試驗發現：經歷過敘事醫學教育的醫學生比沒經歷過的醫學生有更高的共情能力，敘事醫學能夠提高醫學生的學業成績。

在我國，敘事醫學在教育中仍處于探索階段，敘事醫學的課程教育模式以及效果評價仍然沒有一個系統化流程。我國在2010年開始涉及敘事醫

學[23]，2011年逐步開展敘事醫學相關工作，因此，2011年被稱為中國敘事醫學元年[24-25]。2014年，我國一項對高校臨床醫學生的研究發現：73.8%的醫學生從未接觸過敘事醫學[26]。隨著敘事理念的推廣，目前，諸多醫院及醫學院校在引進并開展敘事醫學工作的同時，積極探索其在我國醫學教育中的實踐性[27-28]。

總之，在倡導以人為本的“生物—心理—社會”醫學模式的今天，醫務工作者不僅要關注患者軀體上疾病的治愈，更要關注患者心理上的痊愈。醫學實習生是醫療后備力量，敘事醫學教育在其實習和早期臨床工作中可產生更為長遠的影響。尤其是經歷了新冠肺炎肆虐后的今天，唯有不斷借鑒先進的理念，不斷改善醫療模式，才能使醫療水平不斷提升[29]。敘事醫學在臨床實習中值得推廣和應用。

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