新時代我國養老服務體制機制創新研究

鄒海霞 陳冉冉

摘要：隨著我國步入老齡化社會，新時代養老服務的供給問題是國家面臨的一大挑戰。從政策、管理模式、護理體系以及配置評估等體制機制方面的研究看，新時代我國養老服務體制機制創新的關鍵是有針對性地提供服務，而當前養老服務體制機制構建上的偏重顯然是需要多元并舉地改革創新。新時代我國養老服務體制、機制的創新包括：構建分類別分層次的養老服務供需體制、構建標準化與動態性兼容的養老服務供給機制、構建養老服務供給效果評估機制和構建養老服務監督機制。

關鍵詞：人口老齡化；養老服務體制；養老服務機制；供給資源；聯動機制

中圖分類號：D632文獻標識碼：A文章編號：1004-1494（2022）01-0060-06

基金項目：廣西民族大學引進人才啟動項目“流變的村莊：高速公路移民的社會適應性分析”（2018SKQD30）。

2021年10月13日，習近平總書記在重陽節前夕對老齡工作作出重要指示：“各級黨委政府要高度重視并切實做好老齡工作，貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略，把積極老齡觀、健康老齡化理念融入經濟社會發展全過程，加大制度創新、政策供給、財政投入力度，健全完善老齡工作體系。”[1]2020年人口普查數據顯示，我國60周歲及以上老年人口26402萬人，老年人口撫養比為19.70%，比2010年提高7.80個百分點[2]。為了加強養老服務資源供給，黨和政府出臺了一系列政策，如《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》《關于建立健全養老服務綜合監管制度促進養老服務高質量發展的意見》《關于進一步擴大養老服務供給促進養老服務消費的實施意見》等，但要更好解決養老問題，從根本上還是需要進行養老服務體制機制的創新。

（一）養老服務體制機制的內涵

根據《辭海》的解釋，體制是指國家機關、企事業單位在機制設置、領導隸屬關系和管理權限劃分等方面的體系、制度、方法、形式等的總稱[3]523。本文的體制指的是限于有層級關系的組織形式的制度安排。據此，文中的養老服務體制指在政府引導和社會參與下，制定實施的一系列方案設計、養老模式、政策實施等具體的制度安排，包括養老服務體系、養老服務制度、養老服務模式等養老服務體制就是一個國家（政府）為滿足其轄區內老年人的基本需求而采取的各種養老服務政策，設立專門的養老服務管理機構，提出相應的管理理念，推動多種養老服務模式的發展，從行政和法律層面規定了一個國家或地區養老服務工作的發展方向。

按照《辭海》的解釋，機制原指機器的構造和動作原理，借指事物的內在工作方式，包括有關組成部分的相互關系以及各種變化的相互聯系[3]2862。文章中的機制指的是事物內部組織和運行變化的規律，養老服務機制就是與養老服務內容相關的公共財政機制、與養老服務供給與需求主體相關的供需機制、與其服務對象自身相關的資質評估機制以及與養老服務資源配置相關的質量評估機制等。

目前全國各地都注重加強養老服務體系建設，擴大基本養老保障覆蓋面，旨在構建以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐、醫養相結合的養老服務體系。但實際發展情況不容樂觀，以廣西為例，2019年6月廣西老年人福利支出金額為30275.2萬元[4]，約占民政事業總支出的6.2%。如何將有限的養老服務資源效益最大化，并及時發放到急需養老服務資源的老年人手中顯得尤為重要。因此，提高養老服務資源供給量、確定供給定位標準、合理配置區域間及地區內部養老服務資源、提升養老服務質量、建立養老服務資源供給監管評估機制，均需要從養老服務體制機制創新進行考量。

（二）養老服務體制的建構

養老服務體制由一系列的制度性設計組成，包括與此相關的各種政策、制度、模式以及體系等系統性的內容，因此針對它的創新問題也應該從這些對應的要點著手進行。

1.養老服務政策是體制構建的決定因素

養老政策的順利實施，是體制構建的重要決定因素，也是相關標準和行政決定實施的框架性制度，是養老資源配置的依據與保障。比如，我國人口老齡化到來后，領取養老金的人數在逐年增加，體制內繳納養老保險費的人數相對減少，養老金體系面臨著巨大的負擔[5]。中國社會科學院預測到2035年，我國養老保險基金結余將耗盡，2019年平均2個多的繳費者贍養1個離退休者[6]。根據財政部公布的2019年中央調劑基金預算情況，2017年廣西上繳養老金為73億元，下撥金額為102.2億元，養老金繳撥差額為29.2億元[7]，占上繳養老金總量的40%。養老金是養老服務政策執行的瓶頸。無論是高福利國家，還是低福利國家，最現實的問題是養老金從哪里來以及如何最大化利用？政策是非常重要的文本規范，放寬對養老市場社會資金準入限制政策，根據養老服務需要設計養老金融投資產品，吸引金融機構加入到養老產業中[8]。這項公共事務不僅需要政府的參與，家庭、社區、市場、相關社會組織等都是養老的支持力量。

2.養老服務制度是體制的宏觀架構

制度是約束性條框，是資源供給的標準依據之一，它預示著資源供給的質量與效果。完善制度設計是有效約束與行動執行的保證，因此，政府應主導進行這方面的工作，統籌監督養老供給的多重責任[9]，解決資源配置的不平衡問題。并且，養老服務最重要的是老年人的生活護理問題，特別是高齡老人的飲食起居、醫療保健方面的保障依據。研究人員提出了諸多解決這個問題的方案，如“細化養老護理法規，規范養老護理業界秩序非常有必要”[10]。然而，以廣西為例，2016年廣西60周歲以上常住人口有716萬名，但整個廣西的養老護理員人數僅1萬人左右，缺口人數高達幾十萬人[11]。整體上，我國養老服務制度還是不完善，無法保證供給平衡問題，亟須提升老人護理員素質，增加老人護理員人數，養老服務缺乏正規化與法制化。

3.養老服務模式是養老體制的效能特征

養老服務模式取決于各地的實際實施情況。我國正在步入老齡社會，各種模式都處在嘗試階段，多種方法并行，出現了社區養老服務模式、家庭養老服務模式以及借助互聯網構建的康養平臺等多種模式。但現實情況是老年人更傾向于居家養老，在張小芳等對廣西182名高齡（≥80歲）老年人的調查發現，選擇家庭養老、社區養老、機構養老的老年人的占比分別是82.4%、7.7%、9.9%，其中老人選擇家庭養老的原因主要為能及時得到子女照顧（88.0%），且能享受天倫之樂（81.3%）[12]。就我國現實來看，養老服務模式的構建重在“多”，多種養老方式，多元供給主體，多維供給體系，多元監管機制，多元支持體系，但“多”的同時也應分清主次，采取以居家養老為主，家庭醫生簽約服務為輔，強化養老服務支持體系與監管機制，以滿足老年人的養老需求。比如，廣西借鑒成功省市的經驗，利用自身資源打造“一核四區”的養老服務業發展格局[13]，是我國當前多方配合智慧養老[14]服務模式的嘗試。養老服務體制是養老服務體系構建的一個基礎性條件，鑒于各地實際，有針對性地結合優勢條件創新養老服務體制非常必要。

（三）養老服務機制的建構

1.養老服務供需是機制建構的基本環節

當前，我國的養老服務供給包括“時間銀行”“公私合作伙伴”“網絡化”“多元一體化”等供給方式[15]16。通過政府引導與資助、社會組織協調、公民社會組織與社會實體共同生產提供、社區居民參與協助的委托—合作—參與模式，以參與主體合約制來保障持續性參與，加強供給主體參與的有序性來確保社區養老服務供給主體的可持續性參與，以求達到滿足老年人口的養老需求，實現供需平衡[15]18。供需平衡要先了解老年人口的養老服務需求，然后再去供給。不同年齡段、不同地域、不同職業的老年人口對養老服務的需求不同，“一刀切”式的供給服務忽略了老年人口的差異性，使得養老服務資源供給與需求存在錯位，不僅不能滿足老年人口的養老服務需求，還導致一定的養老資源浪費。因此，要針對老年人口的需求分類制定不同的供給標準，根據實際需求情況供給。同時，還要在政府的主導下，鼓勵多方參與，發揮市場力量，盡量達到養老服務供需相對平衡。

2.養老服務資源配置是機制建構的核心環節

養老資源的有限性和稀缺性決定了必須通過一定的方式把資源合理分配到急需的老年人手中，實現資源的最佳效用。張李莉指出我國養老服務在資源配置方面存在諸多問題，養老服務項目單一、養老資源缺乏系統性整合、養老服務資源地域分配不均、養老服務隊伍建設不完善、服務水平低進而導致供需失衡問題[16]。資源的合理配置既能緩和老年人的養老需求，又能使資源效益最大化。然而，我國養老服務起步較晚，相關經驗不足，不同地區的養老資源在資金投入、人力資源、基礎設施和資源分配上存在著顯著的差異，特別是城鄉差異方面，與城市老人相比，農村老人對養老資源的需求更為迫切。我國“城鄉二元”結構、地區差異以及未實現共同富裕的社會現實，要求對現有養老資源的配置要特別慎重，至少要保證急需養老服務的老人能夠得到生活必需的養老資源，這才是當前養老服務資源配置機制創新的關鍵。

3.養老服務評估是機制建構成效的檢驗環節

養老服務應分領域、分類別、分級別、分約束力地構建標準運行機制[17]。2013年，我國民政部出臺《老年人能力評估》標準，以評估老年人生活能力為主，忽視了其他方面，且評估由單方完成，缺乏共同參與，較難實現精準供給養老服務資源[18]。為了合理有效評估老年人的需求，可借鑒香港的實踐經驗，將社會工作評估機制納入老年人入院綜合評估體系中，從需求者的困難程度和緊急程度分配服務資源，同時對需求分類別分等級，提供精準服務資源。我國目前養老服務評估主要以機構自評、政府評估和第三方評估三種形式進行，主要也是針對現有條件，將有限的資源提供給急需養老服務的老年人。

我國養老服務工作起步晚，政策制定、資源分配、人才培養、效果評估等方面還存在一些問題，仍有很大的發展空間。

（一）養老服務體制機制構建重微觀輕宏觀

學界對我國養老服務體制機制構建問題的關注是近幾年的事情，關注的視角多聚焦于微觀層面，鮮有上升到部分區域或整個國家的，因而我國養老服務的政策法規地方化與碎片化并存。長期以來的城鄉二元社會結構、地區間發展不均衡、老年人口數量增多、養老資源有限等因素，使得當前的養老服務多立足于既有問題的解決，體系性問題暫未構建完成，且樣本、研究內容大都以單個省或市為例，推廣性較弱。

“養老服務最關鍵的是服務隊伍建設，至少三個失能老人需要一個護理員，中國需要1000萬人，現僅22萬人，隊伍建設不僅是政府的責任。”[19]護理員隊伍建設不僅要培育出新的職業人員，熟練職業人員的流失率控制也很重要。深入了解護理人員離職的原因，提高護理人員的薪資待遇，做好護理人員的價值引導與心理疏導，是增強該職業穩定性的有效途徑。養老服務資源總量的增加是一方面，現有養老服務資源的有效利用是另一方面。例如，相關調查數據顯示，廣西崇左市建有養老服務設施560個，養老床位8664張，但收養的老人卻只有2657人，僅占總床位數的30%，尚不足一半[20]。在養老資源總量緊缺的情況下，部分地區（特別是發展落后區域）養老床位仍有大量空缺，養老資源出現閑置。這在一定程度上反映了地方在對養老服務體制機制構建上缺乏宏觀性認識和整體性把握。

（二）養老服務體制機制構建重政府輕家庭

從供需平衡角度討論養老服務應對策略，側重資源短缺解決途徑和養老服務模式的轉換，改革重點是政府作為公共服務主體，加大投資力度，改革相關政策法規，解決供需平衡。

1.資源總量有限時，養老服務體制機制構建必須以現有的資源條件為限，處理好人與物之間的關系，合理地為亟須養老服務的老人供給資源。從國家到省、區、市再到基層，做好養老服務資源分配，救急不就寬，保障老年人都能滿足最基本的生存、溫飽需求，最大限度地提高現有資源的利用效率。

2.就目前情況看，養老服務護理制度、養老服務管理監督機制是目前養老服務體制機制的短板。在此可借鑒發達地區的經驗，將養老服務業務推向市場，將社會公平性更大程度地納入其中，具體涉及到養老資源是否合理配置、社會穩定、資金來源等方面內容[19]。加強護理人員體系建設，優化護理人員管理制度，增強護理人才隊伍的穩定性，提高護理人才的素質與能力，促進護理制度與人才的發展。同時引入第三方監督，強化評估、監督機制，保證養老服務供給的公平與公正性。

3.養老服務供需機制應針對老年人具體狀況評估后專門供給養老服務資源，明確養老服務責任主體、提高法治化水平、加強部門之間的協調、由“行政命令”向“人性化服務”轉換以及發展“銀發經濟”等，但由于養老服務需要親情化的特點，居家養老將是我國過去、現在和未來養老服務的主要模式。也有調查顯示，南寧市城市老年人67.48%選擇家庭養老[21]。家庭是心靈的港灣，其精神慰藉、情感支持的功能無其他機構能替代，這也就是中國式“養兒防老”的文化根因。

（三）養老服務體制機制構建重物質輕精神

政策不完善、資源短缺等使得我國目前的養老服務暫時停留在滿足老年人的物質需求層面，也就是馬斯洛需求層次理論的生理需求和安全需求階段[22]。隨著社會文明程度的加深，養老服務體制機制應更加彰顯人文關懷方面，即怎樣才能更大程度地使老年人獲得社會支持和社會關懷，度過幸福、溫暖的老年。范佩貞調查研究也發現，2015年中國65至85歲以上老人的自殺率是一般人群的2.75至7.08倍[23]。老年人精神需求應該得到重視。一般當物質需求基本滿足時，老年人會產生精神方面的需求，家庭、親友則很好地發揮這一作用。但現今社會，年輕人工作繁重，生活壓力大，很少有時間去看望、陪伴老年人。但可以預見：未來養老服務會從“機構”向著“家庭”發展或者說我國的養老服務將一直以“家庭養老”為主，即使“機構養老”也只是針對那些不具備“家庭養老”條件的老人，但即便是這樣，未來的養老機構也必然是具備“家庭”功能的養老機構。

（四）養老服務體制機制構建重實踐輕評估

我國養老服務工作起步晚，政府、社會都在探索合適的養老服務體制機制、供給方法，處于探索階段。可我國的老齡化形勢卻很嚴峻，養老壓力巨大，老年人口撫養比達到19.70%[2]，約等于每五個勞動力人口需要負擔一個老年人。在過去幾十年的探索之中形成了多種養老服務模式，來解決當前老齡社會面臨的問題，比如杭州的“智慧養老”、寧波的“政府購買居家養老服務”、北海的“旅居式養老”等，都實踐出了地方特色，收獲了一定成效。可這些成效具體應該如何評估、由誰評估、評估的具體標準又是什么樣的，這都需要一定的考量，需要建立相應的評估體系。通過定期評估，了解當前養老服務實施的內容與進度，總結其中存在的問題與改進的方法，提煉出創新的經驗來廣而推之。做好評估，要首先厘清、評估應該由誰來評，地方政府、養老服務模式踐行者、沒有任何利益關系的第三方都應納入評估體系，且保障三方人士都具有一定的話語權。其次評估的內容具體是什么，有哪些相應的指標體系、評價方法等，都是需要考慮的問題。

養老服務是一項極其重要的社會民生事業。在人口基數龐大、資源分配緊張的環境，盡可能利用自身優勢條件，多方創新才有出路。而當前我國養老服務體制機制構建過程中的平衡問題、公平問題、合理有效問題，無不涉及體制機制構建中的政策問題，執行上的制度性和規范性問題，回歸根本就是“供”“管”“督”“評”問題。

（一）構建分類別、分層次的養老服務資源供需體制

合理的養老服務政策是構建養老服務體制機制的保障，是實現有效供給的基礎性支撐，能夠保障公共服務資源的公平與效率。我國以傳統的家庭養老為主，要強化這方面配套措施；同時，要鼓勵和引導發展社區養老和機構養老等多元模式，公辦與民營同時供給，推進產業化、社會化養老服務。使政府、企業、個人及其他社會團體多方參與，一是擴大資源，解決資源短缺問題，二是加強資源監管，降低資源利用風險，提高資源的使用效率。當然要明確各供給主體所扮演的角色，公共服務投向市場，是經濟社會發展的潮流，提高社會力量的參與度，為防市場失靈、市場逐利等行為，政府仍應主導養老體制機制的運行。

（二）構建標準化與動態性相兼容的養老服務供給機制

制定養老服務供給標準應考慮城鄉與年齡、需求愿望、健康狀況、經濟條件、人文條件等。例如，經濟條件包括當地經濟水平、平均工資水平、物價水平等；人文條件包括性別、年齡、教育、職業、婚姻、子女、子女關系等。資源有限，需要根據需求層次、需求的急迫性等確定需求次序，準確定位需要養老服務的對象、類型及總數，對降低老年需求的巨大壓力，提高養老服務運作效率，實現養老資源利用率最大化，同時又保障養老服務的公平性，減少供需錯位、缺位現象。完善護理機制，不僅要有日常生活性服務，還應涵蓋醫療、精神文化生活、關注心理健康等。養老服務動態進出機制是根據養老服務的老人對服務需求量隨著時間變化而出現波動情況所制定的養老服務對象定量機制，也可以說是接受養老服務群體的核實監察機制。可借助Leshie和計算機仿真技術預測未來各年齡段老年人口數量變動情況，對所有老年人口資料進行綜合評估，形成科學合理的、目標明確的劃分標準，以此作為老年人需求動態進出機制的基準。

（三）構建養老服務供給效果評估機制

評估養老服務供給效果的相關環節運行就是養老服務供給效果評價機制，建構的內容包括評價指標、評價方法、評價結果等。公平公正需要引入獨立的第三方評估機構或者建立權威的具有公信力的評估機構，對提供養老服務的基礎設施、養老服務費用、提供的服務內容如精神心理關愛、老年教育、法律對口援助等運用現代統計方法進行服務評價，采取誰消費誰評價的原則，評價過程公開透明，向社會公布評價結果，接受公眾尤其是接受服務對象的監督，并將評價結果反饋給養老服務的提供者，為下一步養老服務改進提供事實依據，亦能確定供給服務機制的效率。

（四）構建養老服務監督機制

完善養老服務監督機制有利于實現養老服務資源效率最大化，需要制定科學合理的監督規則，以定期抽查、績效考核、財務審計等方式，從養老服務的供給到消費，對養老服務的各個運行環節實施監督，對外公布操作流程，擴大公眾參與程度，增強社會公信力。監督主體可以是組織或個人，但都應具有一定的獨立性，以保證監督結果的公正透明。問責是將責任落實到養老服務的各個環節，落實到各個參與主體，盡可能抑制風險。目前，政府作為養老服務供需管評的主體，既是政策的制定者，又是執行者，不僅加大政府養老負擔，同時也會因事務繁多而管不到或管不及。因此，加強問責對監管尤為重要。政府需要從政策制定、資金規劃、服務評估、城鄉及區域資源配置過程等方面，做到政務公開、信息公開，接受監督；同時為防止服務供給出現扭曲，政府需要發揮調節作用并承擔監管責任。

總之，面對養老服務挑戰，首先，要認識到我國國情，“養兒防老”的傳統思想未根本改變，養老服務還是以家庭為依托單位進行；其次，我國人口基數大，老年人口數量多，對資源的需求量大；再次，我國養老資源有限且城鄉和地區差距大。從這三個方面看，我國養老服務必須先救急再救寬，即先把養老服務資源投到急需養老扶助的老人手中，再把剩余資源合理分配給次需要養老服務資源的老人，依次按照需要的急緩程度進行資源分配，避免資源重復發放、浪費和分配效果不盡如人意情況出現，養老服務資源的供給也需要優先供給急需的人，我國需要建構分類別、分層次供需管評相互聯動的養老服務體制機制。

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責任編輯陸瑩