294例妊娠糖尿病孕婦胎兒頸部透明層厚度與妊娠結局的相關性分析*

陳 禎,高 霞△,趙 楊,劉芳芳,張利平

(1.湖北省十堰市人民醫院/湖北醫藥學院附屬人民醫院產科 442000；2.四川省南充市中心醫院婦產科 635000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是婦女懷孕期間出現血糖升高的一種并發癥[1]。GDM與早產兒、巨大兒、泌尿系感染、羊水過多、高血壓疾病等密切相關。隨著醫學技術不斷發展,產前篩查能夠作為判斷新生兒缺陷的一種有效檢測手段[2]。胎兒頸部透明層厚度(nuchal translucency,NT)可以用于妊娠早期初步篩查13、18、21三體綜合征。NT值檢測異常和染色體異常、胎兒結構畸形、流產等相關性較高[3-4]。本研究擬分析GDM孕婦胎兒頸部透明層不同厚度與妊娠結局的相關性,旨在保障孕產婦的生命安全和提高新生兒的出生質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月在湖北省十堰市人民醫院分娩,且于妊娠11+0～13+6周接受NT檢查的孕產婦294例,孕產婦均經過我國衛生部頒布的GDM診斷新標準確診。納入標準：單胎、無嚴重內外科疾病、孕前沒有糖尿病、分娩孕周超過28周、血糖第1次出現異常時的孕周大于20周。排除標準：不能接受隨訪的孕婦和失訪者；精神疾病患者；具有家族遺傳疾病；具有嚴重的腎臟、肝臟、心臟疾病；合并惡性腫瘤患者；由于孕婦腹壁厚度和體位等因素無法測量鼻骨和NT結果。根據NT值的不同將孕產婦分為4組：<2 mm(A組)、2～<2.5 mm(B組)、2.5～<3.5 mm(C組)、≥3.5 mm(D組)。患者均自愿簽署知情同意書,且研究獲得湖北省十堰市人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

孕產婦確診GMD后均通過適當運動、自我血糖調節、醫學營養指導、健康教育、飲食調節控制血糖,在這種情況仍未將血糖控制在正常范圍內則需要內分泌科對患者進行胰島素治療,甚至可以使用促進胎兒肺成熟的藥物立即終止妊娠。胎兒頸部透明層代表胎兒頸項后皮下積聚的液體,超聲影像檢查下顯示為無回聲區域。利用GE Voluson E8和Philipis IU 22彩色多普勒超聲儀,檢測胎兒頸部透明層厚度,探頭頻率為1.0～5.0 MHz,NT超聲檢測方法按照英國胎兒醫學基金會相關規定。胎兒頸部正常和非正常NT情況分別如圖1A和1B所示。若出現NT增厚的情況,在患者知情且自愿的情形下進行無創DNA檢查和羊水穿刺確定染色體異常情況。染色體檢測結果正常的孕婦,需要中孕期進行復查。假如確診為染色體異常,則需要進行引產手術。

A:正常胎兒頸部透明層與正常鼻梁骨;B:胎兒頸部透明層變厚。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

A～D組GDM孕產婦病例數分別為206、26、30、32例。4組患者的年齡、初產情況、糖尿病發病孕周、分娩孕周差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

A～D組染色體檢測異常的病例數分別為10例、10例、12例、20例，相應的檢出比例的分別為4.9%、38.5%、40.0%、62.5%。D組染色體異常檢出率顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組染色體異常檢出率均高于A組(P<0.001)。

表1 GDM孕產婦的基線資料情況

2.2 GDM孕婦胎兒NT與妊娠結局的相關性分析

A～D組剖宮產的例數分別為116例、20例、22例、26例。D組剖宮產的比例顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組剖宮產的比例均明顯高于A組(P<0.001)。A～D組妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)的病例數分別為10例、2例、4例、6例，相應的比例分別為4.9%、7.7%、13.3%、18.8%。D組妊高征的比例均顯著高于其余3組(P<0.001)。A～D組羊水過少的病例數分別為2例、4例、4例、6例。D組羊水過少的比例均顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組羊水過少的比例均明顯高于A組(P<0.001)，見表2。

表2 GDM孕婦胎兒NT與妊娠結局的相關性[n(%)]

2.3 GDM孕婦胎兒NT和新生兒體重的相關性分析

A～D組新生兒體重超過4 kg的例數分別為6例、2例、4例、6例。D組新生兒體重超過4 kg的比例顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組新生兒體重超過4 kg的比例明顯高于A組(P<0.001)。A～D組新生兒體重2.5～4 kg的病例數分別為194例、22例、20例、18例。A組新生兒體重為2.5～5 kg的比例均非常顯著高于其余3組(P<0.001)。A～D組新生兒體重低于2.5 kg的例數分別為6例、2例、6例、8例，D組新生兒體重低于2.5 kg的比例顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組新生兒體重低于2.5 kg的比例均高于A組(P<0.001)，見表3。

表3 GDM孕婦胎兒NT與新生兒體重的相關性[n(%)]

2.4 GDM孕婦胎兒NT和不良妊娠結局的關系

4組患者的結構異常胎兒、宮內死亡、終止妊娠3種不良妊娠結局比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 GDM孕婦胎兒NT與不良妊娠結局的關系[n(%)]

3 討 論

GDM的發病原因目前尚無定論，可能與孕期飲食結構和先天疾病有關。GDM孕婦在妊娠前未出現糖尿病體征和癥狀，而在妊娠期檢查出糖代謝異常，但在分娩后糖尿病癥狀消失。該疾病需要與妊娠合并糖尿病區別，妊娠合并糖尿病是指孕前即已發現糖耐量降低或有明確的糖尿病史者。但隨著孕周的增加，孕婦體內的孕激素、糖皮質激素、催乳素(PRL)、胎盤生乳素(HPL)等激素分泌增加，在孕33周左右達到最高值，當體內的胰島素無法抵抗時，便會出現GDM[5]。如果不做好預防和治療，GDM會直接影響母子的健康，應做到早發現、早預防、早治療，以降低不良妊娠的風險。所以依靠社區醫院定期監測孕婦血糖、體重和各項內分泌指標的同時，還應對其進行科學營養攝入的普及宣傳[6-8]。

NT超過3.5 mm表示NT增厚。在胎兒正常發育過程中，在11～13周時，頸背部會出現少量淋巴液聚集，沒有回聲帶，在14周之后就會逐漸消退。發育過程中胎兒NT值也會隨孕周增長而增長，但超過3.5 mm均表示異常[9-10]。

本研究發現，D組妊高征和剖宮產的比例均顯著高于其余3組。與此同時，D組新生兒體重超過4 kg的比例、新生兒體重低于2.5 kg的比例均顯著高于其余3組。這表明NT值越大，新生兒體重異常的比例越高。國外研究發現，胎兒頸部透明層厚度異常中有近15%的染色體異常或GDM的情況，并且染色體異常與胎兒頸部透明層厚度增加具有一定的相關性[11-12]。研究結果表示，NT值越大，胎兒的異常妊娠發生率越高。當NT值大于3.5 mm時，異常妊娠發生率超過17%。當NT值大于6.5 mm時，異常妊娠發生率超過70%，甚至可能導致胎兒宮內死亡。染色體異常不一定導致胎兒畸形，但如果胎兒NT值增高，畸形的可能性也會增加。有研究指出，NT增厚導致胎兒畸形主要表現為先天性心臟病。針對超過240例染色體正常但NT增厚的胎兒中，當NT值超過3.5 mm時，結構異常和心臟發育異常胎兒占30%。所以有學者建議在孕早期檢查的時候，一定要增加胎兒心臟超聲的檢查[13-15]。NT值異常增高的胎兒畸形發生率也會升高，在胎兒染色體正常的情況下，對胎兒早期進行超聲篩查，關注胎兒NT值變化情況，在臨床中對判斷胎兒是否存在畸形有非常重要的幫助[16-17]。

本研究對GDM孕婦是否存在胎兒頸部透明層厚度異常的采樣較少，針對染色體異常和NT增厚是否會導致胎兒畸形，以及GDM孕婦的各項激素是否會影響胎兒發育，還需大量臨床數據進一步進行驗證。