F4.8可視穿刺輔助微通道經皮腎鏡治療腎盞憩室結石的臨床應用*

李夢旭，魏若晶，連文峰，宋立杰，趙亞偉，馬 龍

(河北省保定市第一中心醫院泌尿外二科 071000)

隨著經皮腎鏡微創技術的不斷發展、相關設備的不斷進步，經皮腎鏡通道越來越小，越來越多復雜的、特殊類型的腎結石得到了良好的治療。腎盞憩室結石是較為少見的特殊類型腎結石。腎盞憩室由RAYER于1841年發現，位于腎實質內，是一種無分泌功能的囊性病變，經由狹窄的憩室盞頸與腎盂集合系統相通[1]。目前研究發現腎盞憩室的發病率為2‰～6‰。由于腎盞憩室與腎集合系統相連的盞頸狹窄，易發生梗阻，因此易形成結石，有報道表明10%～50%的腎盞憩室并發結石[2]。由于腎盞憩室盞頸狹窄，穿刺進入其他集合系統無法直接碎石，因此采用經皮腎鏡治療腎盞憩室結石，穿刺建立腎通道直接進入腎盞，穿刺精度和難度較大。本研究回顧性分析2017年1月至2021年8月采用F4.8可視穿刺輔助微通道經皮腎鏡(mPCML)取石術治療的腎盞憩室結石患者17例，通過F4.8可視穿刺輔助，精準地建立F16微通道，治療腎盞憩室結石的有效性、安全性較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第一中心醫院2017年1月至2021年8月接受F4.8可視穿刺輔助mPCML取石術治療的腎盞憩室結石患者17例，年齡39～72歲，男6例，女11例，15例患者有腰痛，7例患者有泌尿系感染，9例患者出現肉眼或鏡下血尿；上極憩室11例，中極憩室4例，下極憩室2例；腎盞憩室位于左腎10例，右腎7例；背側憩室15例，腹側憩室2例；患者憩室大小1.8～6.2 cm，平均(2.21±0.89) cm；憩室結石大小為 1.3～3.0 cm，平均(1.78±0.84)cm；單發結石2例，多發結石 15例；1例患者術前做過同側輸尿管軟鏡手術；1例患者術前曾行體外沖擊波碎石2次，5例患者患有高血壓，2例患有糖尿病?；颊咝g前均完善尿培養和尿常規、血常規、血生化、凝血功能、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查。

1.2 手術方法

患者手術均由同一醫師完成。先經尿道利用膀胱鏡向患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，留置尿管后改為俯臥位，腰部墊高，經輸尿管導管持續灌注生理鹽水建立人工腎積水。應用超聲探查確定憩室位置、與周圍器官比鄰關系，在超聲引導下應用F4.8可視穿刺針進行穿刺，直視下觀察穿刺路徑直至進入腎盞憩室，建立F16微通道，采用激光碎石將憩室內結石全部擊碎并沖出。清除結石后自輸尿管導管滴注亞甲藍，找到憩室頸口，插入導絲，通過細輸尿管鏡擴張頸口，再應用激光切開盞頸，觀察無活動性出血后，留置輸尿管支架管(DJ管)在腎盞憩室內，退出輸尿管鏡，置入腎造瘺管。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 術后觀察指標

術后2 h及術后第1天復查血常規及生化，術后第2天復查腹部平片，評估碎石效果及DJ管位置，術后殘石小于4 mm視為無臨床意義結石。術后體溫大于或等于38.5 ℃視為發熱，術后6周拔除DJ管，術后3個月復查彩超及CT觀察憩室大小變化及結石清除情況。

2.2 治療效果

17例患者均采用F16單通道經皮腎鏡取石術，在超聲引導下使用F4.8可視穿刺針，均達到“一針見石”的效果。 F4.8 可視穿刺輔助微通道的建立時間為(6.9±2.3)min，手術時間為 31～77 min，平均(48.4±19.5)min；術后 3 例(17.6%)患者發熱，最高體溫39.0 ℃，給予抗生素治療后癥狀消失。術后住院時間 5～8 d，平均(6.2±1.7)d。術后第2天復查泌尿系平片，結石清除率為 94.1%(16/17)，1例患者殘留結石大小約5 mm，術后1個月行體外碎石后排出。12例(70.6%)患者術后出現血紅蛋白減少，平均減少(6.2±3.7)g/L，無嚴重出血需輸血或介入栓塞患者；無血氣胸、遲發性出血、感染性休克、腎周器官損傷等嚴重并發癥。術后無癥狀率100%，17例患者術后3個月復查，14例(82.4%)患者憩室基本塌陷，3例(17.6%)患者憩室體積縮小50.0%以上，憩室結石均未復發。

3 討 論

目前對于腎盞憩室及憩室結石的形成原因尚無定論，WAINGANKAR等[3]認為腎盞憩室結石的形成是尿液滯留和代謝因素共同作用的結果,此觀點得到了較為普遍的認可。腎盞憩室結石的主要臨床表現為腰痛、血尿及反復尿路感染引起的尿頻、尿急等下尿路癥狀，部分患者無明顯癥狀，結石反復刺激憩室黏膜會增加潛在的惡變風險，因此，對于腎盞憩室合并結石患者應積極行外科干預[4]。

由于腎盞憩室大多位于腎內，手術治療難度較高，腎盞憩室結石的治療目標為清除結石和積極改善腎盞憩室的引流，解除梗阻。目前主要的治療方式有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡腎盞憩室切除，以及輸尿管軟鏡碎石取石等。ESWL常用于泌尿系結石的治療，具有創傷小的優勢，但對于腎盞憩室結石，由于憩室盞頸狹小，碎石后結石排出困難，同時也無法解除梗阻，碎石后易復發。本組患者中即有1例術前曾2次行ESWL治療，碎石后未見結石排出。腹腔鏡手術適用于覆蓋較薄腎皮質的突出于腎實質外的腎盞憩室，但對腎實質深部的憩室常常難以定位，同時相對創傷大，手術技巧要求較高，目前報道較少。輸尿管軟鏡理論上可處理各個位置的腎盞憩室結石，創傷較PCNL小，處理腹側腎盞憩室結石也更有優勢[5-6]，但輸尿管軟鏡尋找憩室口困難，處理憩室頸部難度大，切開時少量出血即會影響手術視野，增大手術難度，處理下盞憩室時受軟鏡及光纖彎曲角度影響，實際操作相對困難[7-8]。

傳統PCNL清石效率高，具有較高的一期凈石率，同時可以對狹窄的盞頸進行切開、擴張，從而解除憩室出口的梗阻，改善憩室引流[9]。但傳統PCNL僅在超聲下引導穿刺，有穿刺失敗、術中出血及腎周器官損傷的風險，尤其對于腎上盞憩室穿刺無法通過最短腎實質到達憩室時，腎臟出血的風險即會大大增加。洪揚等[10]通過PCNL治療腎盞憩室結石時即有1例患者腎臟出血行選擇性介入栓塞治療。隨著技術的進步，目前經皮腎鏡穿刺通道越來越小，并逐步實現了穿刺過程的可視化，安全性及微創性上有了很大提高[11]。F4.8可視穿刺經皮腎鏡在穿刺針前端有超微攝像頭及光源聚合點，可直接觀察到穿刺針經過的所有組織結構，實現了邊穿刺邊觀察的臨床需求，在穿刺過程選擇合適路徑，避開大血管，降低了出血風險。

本研究中F4.8 可視穿刺輔助mPCNL技術治療腎盞憩室結石取得了良好的清石率，解除了腎盞憩室梗阻，手術效果滿意。其主要優勢有以下幾點：(1)實現了穿刺全程的可視化，盡最大可能避開肝、脾、結腸、大血管等重要器官。對于腹側及被肝脾覆蓋的上盞憩室無法通過最短途徑穿刺、穿刺通道需斜行經過更多腎實質的情況，也有較好的安全性；對于腎盂漏斗夾角(infundibular pelvic angle,IPA)<30°的腎下盞腹側憩室，相較于軟鏡更有優勢；(2)更加精準確切，避免重復穿刺，縮短了通道建立時間，可以更加準確地將導絲放入憩室，避免擴張時通道丟失；(3)采用微通道經皮腎鏡技術，相較于標準經皮腎鏡通道更細，在建立通道過程中損傷更小，再次降低了出血風險，可以在很好地碎石、清石的同時處理盞頸的梗阻[12]。以往文獻報道標準PCNL治療腎盞憩室結石的結石清除率為87.5%～100.0%，憩室閉合率為76%～100%[10,13-14]。本研究中結石清除率為 94.1%，憩室閉合率為82.4%，與文獻報道相似，表明微通道可達到與標準通道相似的有效性。

綜上所述，F4.8 可視穿刺輔助mPCNL治療腎盞憩室結石具有較好的安全性、有效性，但仍需要大樣本、前瞻性、隨機對照研究進一步證實。