口腔頜面部手術患者絲線門齒固定氣管導管的臨床效果

李傳，李婷，裴文龍，秦大龍，單靖華

1 濰坊醫學院麻醉學院，山東濰坊 261053；2 濰坊醫學院附屬醫院麻醉科

口腔頜面外科手術為唇、口腔、面部、涎腺等部位手術［1］。由于術區位于頜面部，且手術操作復雜，手術時間較長，對患者呼吸通氣影響較大［2-3］，因此常選用經口氣管導管維持患者術中氧合?？谇活M面部手術較其他部位手術更易發生氣管導管移位，保證牢固可靠的氣管導管固定是手術麻醉安全的必要條件［4］。普通膠布聯合透明敷料固定法是臨床上頜面外科最常用的氣管插管固定法，但容易發生氣管導管移位及面部過敏反應［5］。絲線口唇縫合法也是口腔頜面部手術中常用的氣管導管固定方式，該方法將固定氣管導管絲線縫合于口唇，氣管導管活動度被完全限制，固定強度高，但患者心理負擔較重，面部疼痛感及術后感染風險增加［6］。絲線門齒固定氣管導管法是近年來出現的一種氣管導管固定方式，該方法用絲線將氣管導管固定于門齒，無面部創傷，無需膠帶固定，且穩定性強［7］，但目前國內外對此固定方法的系統性研究文獻較少。因此，本研究嚴格篩選病例，規范評價標準，對絲線門齒固定法、醫用膠布聯合透明貼膜固定法、絲線口唇縫合固定法在口腔頜面部手術中氣管導管固定的可靠性及并發癥發生情況進行了比較，以便為推廣氣管導管門齒絲線固定法的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2020 年 12 月—2021 年 11 月于濰坊醫學院附屬醫院擇期經口氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術的患者150 例，男78 例、女72例，年齡18～65 歲，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級。納入標準：①擇期在經口氣管插管全身麻醉下行上、下頜手術，包括牙囊腫摘除術、微創阻生齒拔除術患者；②門齒無任何松動，或牙齒松動為頰舌方向（內外方向）動度1 mm 以內、其他方向無松動患者；③無門齒疾病史患者。排除標準：①拒絕術中使用纖維支氣管鏡進行探查患者；②術中臨時因病情及手術需要而改變氣管導管位置患者；③口唇部手術史患者；④門齒距兩側側切牙縫隙過小無法通過4-0 絲線門齒固定患者；⑤口腔潰瘍活動期或術前使用漱口水但仍然存在口腔異味患者。150 例患者隨機分為T、S、I 三組各50 例，三組臨床資料比較差異無統計學意義。本研究已取得濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會批準（批準文號wyfy-2022-ky-022），術前與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組進入手術室后建立靜脈通路并進行常規監護，麻醉誘導，可視喉鏡直視下經口氣管插管。術中機械通氣參數設定：潮氣量6～8 mL/kg，氧濃度50%，PEEP為2 cmH2O，新鮮氣體流量1.5 L/min，吸呼比1∶2，呼末二氧化碳濃度維持于35～45 mmHg。術中麻醉維持使用靜吸復合麻醉，吸入用七氟醚濃度為1.5 MAC，丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液注射速度為4 mL/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷）用生理鹽水稀釋至50 mL，注射速度為0.1～0.15 μg/（kg·min）持續泵入，按需給予順阿曲庫銨首劑量1/6～1/5 以維持術中良好肌松。手術結束待患者清醒拔管后送入麻醉恢復室。

1.3 術中氣管導管固定 患者氣管插管完成后，使用纖維支氣管鏡觀察氣管插管套囊位置，確保氣管套囊位置合適。在確認氣管導管位置后使用套囊壓力表進行測量，維持套囊壓力為20～25 mmHg。三組經口氣管插管、套囊測壓及氣管導管固定操作均由同一組高年資麻醉醫師執行。T組：使用2條普通膠布將氣管導管纏繞3圈后分別固定于上唇及下唇處，確認氣管導管固定牢固后使用透明貼膜覆蓋于普通膠布固定處及氣管導管與口唇之間連接處根部。S 組：手術醫師在消毒后使用皮針及4-0 絲線刺破口唇皮膚，將絲線繞氣管導管3 圈后在管體打一外科結，固定氣管導管。I組：在消毒完成后，麻醉醫師戴無菌手套，持4-0 絲線繞過兩顆門齒頸部打一外科結，后將兩股絲線纏繞氣管導管后打一外科結，固定氣管導管；管體與門齒連接處絲線長度應盡量短，以降低氣管導管的活動度。

1.4 氣管導管活動度判定 在氣管導管固定完成后，斷開氣管導管與呼吸機連接處，使用纖維支氣管鏡經氣管導管向隆突探查，如操作時SaO2下降至90%及以下，則停止操作并將患者排除出本研究。手術開始前為第1 觀測時間點。首先，測量氣管導管外口距氣管隆突的距離，其方法為：當纖維支氣管鏡前端觸及氣管隆突時，在氣管導管外口與纖維支氣管鏡平齊處做標記，記為L1。然后，再次測量氣管插管尖端距氣管導管外口的距離，其方法為：使用可視纖維支氣管鏡前端平視并觸碰氣管導管尖端時，在氣管導管外口與纖維支氣管鏡平齊處做標記，記為L2。L1-L2 間距即為氣管導管尖端至氣管隆突距離D1。將手術開始30 min作為第2觀測時間點，斷開氣管插管與麻醉機回路連接處，根據以上方法求得D2。手術結束時且患者拔出氣管導管前為第3測量時間點，同理可求D3。手術開始前與手術開始30 min時導管移動度為ΔD1=|D2-D1|，手術開始30 min時與手術結束時導管移動度為ΔD2=|D3-D2|。手術中若出現脫管或單肺通氣情況，用纖維支氣管鏡重新定位后再次使用絲線口唇縫合法或絲線門齒固定法進行二次固定，并將患者排除出本研究。記錄ΔD1 與ΔD2 并將導管活動度分為三級。無移位：ΔD1 或ΔD2 ≤0.5 cm；輕度移位：ΔD1或ΔD2 ＞0.5～≤0.8 cm；重度移位：ΔD1 或ΔD2 ＞0.8 cm，或者出現術中脫管或單肺通氣。

1.5 術后并發癥觀察 ①固定處皮膚及黏膜損傷情況判定：無損傷為口腔黏膜及固定處皮膚無紅腫及其他損傷；輕度損傷為僅有口腔黏膜或固定處皮膚紅腫但未出血；重度損傷為黏膜潰瘍、出血或面部皮膚撕脫。②口唇部疼痛程度判定：使用視覺模擬量表（VAS）進行評分，滿分為10分，0分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為嚴重疼痛。③口腔清潔度評分：術后每天由護士進行口腔護理，每次護理開始前記錄口腔清潔度評分。清潔為口腔無異味、舌苔不厚，記為3 分；一般為口腔無異味、舌苔厚，記為2分；較差為口腔有異味，存在血跡、污物，舌苔厚，記為1 分。計算住院期間患者口腔清潔度評分平均值。④門齒牙齦損傷情況判定：無損傷為牙齦無紅腫、出血、撕裂；輕度損傷為牙齦少許出血，但未見撕裂；重度損傷為牙齦出血伴撕裂或者門齒出現松動。

1.6 統計學方法 使用SPSS26.0 統計軟件。計量資料服從正態分布以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較進一步采用Bonferroni事后檢驗。計數資料以例數或百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

150 例患者，S 組 2 例及 I 組 1 例患者因脫管后SaO2下降至90%剔除，T組3例患者出現插管過深因安全因素剔除，最終共144例患者納入本研究。

2.1 三組氣管導管活動度比較 與S 組、I 組比較，T組導管活動度增大（P均＜0.05），而S組與I組導管活動度比較P＞0.05。見表1。

表1 三組導管活動度情況［例（%）］

2.2 三組術后面部損傷情況 與T 組、I 組比較，S組損傷程度增加（P均＜0.05），而T 組與I 組面部損傷程度比較P＞0.05。見表2。

表2 三組術后面部損傷程度比較［例（%）］

2.3 三組術后氣管導管固定口唇部疼痛情況 與T 組、I組比較，S組氣管導管固定處口唇部疼痛疼痛程度更重P均＜0.05，而T 組與I 組氣管導管固定處口唇部疼痛程度比較P＞0.05。見表3。

表3 三組術后氣管導管固定處口唇部疼痛情況［例（%）］

2.4 三組口腔清潔度情況 T 組、S 組、I 組口腔清潔度評分依次為（2.63 ± 0.27）、（2.12 ± 0.46）、（2.68 ± 0.17）分。S 組口腔清潔度評分明顯低于T組、I組（P均＜0.05），而T組與I組比較P＞0.05。

2.5 三組術后門齒牙齦損傷情況 T 組、S 組均無門齒牙齦損傷，I組門齒牙齦輕度損傷3 例。三組門齒牙齦損傷的發生率比較P＞0.05。

3 討論

口腔頜面部手術中，氣管導管固定牢固程度對于患者生命安全及手術順利進行至關重要。透明貼膜聯合普通醫用膠布兼顧防水性及穩定性，是麻醉醫師固定氣管導管的常用方法。但手術區域消毒液、患者唾液及術中出血仍然可以浸濕透明貼膜，造成氣管導管移位［8］。陳黎敏等［5］在俯臥位中使用普通醫用膠布聯合透明貼膜法進行氣管導管固定，發現其導管穩定性較差，其中1 例患者透明貼膜已被唾液嚴重浸濕，并在手術結束時發生了脫管。周瑞媚等［9］對重度顱腦損傷患者的術后氣管插管固定進行了研究，發現普通醫用膠帶聯合透明貼膜固定法發生了6 例重度氣管插管移位和4 例非計劃脫管。本研究中，透明貼膜聯合普通醫用膠布固定出現3例導管重度移位患者，導管活動度增大，穩定性差，且出現了5例面部輕微損傷患者。其面部損傷發生原因：①面部脆弱，同時膠布及貼膜黏度過強，在揭除固定時對患者面部造成了皮膚損傷；②膠布中化學材料的溶解刺激皮膚，引起面部皮膚過敏而出現紅腫；③醫用膠布聯合透明貼膜固定時，術區尚未消毒，不能保證貼膜無菌，假單胞菌、大腸桿菌等細菌刺激也可引起面部紅腫［10］。

口唇絲線縫合固定法是手術醫師使用皮針及4-0絲線刺破口唇皮膚，將絲線繞氣管導管打結固定氣管導管；固定絲線與口唇相連接，牽引力大，穩定性可靠。FARBOD 等［11］在新鮮尸體進行氣管插管后，將氣管導管縫合后于口唇固定，其承受拉力可達到65 N。而且，該方法唾液、術中出血對固定部位影響較小。但是，顏面部是人體美的重要表現部位，頜面部縫合術為有創操作，不僅會使患者產生恐懼、焦慮、不安心理，也會增加患者疼痛、面部損傷及感染概率［12-13］。本研究中，口唇絲線縫合固定法導管活動度小，固定效果優于膠布聯合透明貼膜固定法，但絲線口唇縫合固定法患者面部損傷較嚴重。

絲線門齒固定法既往文獻已有報道，認為絲線門齒固定法固定氣管導管的穩定性高于絲線口唇縫合固定法，且同樣不受唾液、術中出血影響［7］。但是我們認為該研究對氣管導管活動度測量欠嚴謹。首先，該研究以手術開始前與手術結束時導管活動度變化作為導管移動參照，無法排除術中先深后淺或先淺后深的導管活動情況。其次，由于氣道內部帶有一定的彎曲度及角度，直接通過導管尖端相對右側上頜中切牙腭側的相對刻度變化確認導管活動度不夠合理。此外，不同頭頸位置也可引起氣道各部分長度變化，當仰位變為中位、屈位時，氣管長度均縮短。我們的研究采用纖維支氣管鏡測量氣管隆突的距離變化作為確認氣管導管位置的金標準［14］，對導管活動度的測量更科學、更客觀，數據更有說服力。本研究中，絲線門齒固定法、絲線口唇縫合固定法均未出現嚴重氣管導管位移病例，與普通膠布聯合透明敷料固定法比較，二者導管活動度小、固定強度高、穩定性好。

口腔頜面部手術患者由于術后疼痛張口困難，無法有效實施漱口或刷牙等術后清潔措施，口腔清潔狀況惡化［15］。如果再行口唇有創侵入性縫合操作，患者術后疼痛及術后感染危險必定進一步加重［16］。絲線門齒固定法避免了口唇有創侵入性縫合操作，與絲線口唇縫合固定法比較，患者口唇部疼痛程度更輕，口腔清潔評分更高。研究報道，絲線門齒固定法的并發癥主要為固定處牙齒根部的紅腫或出血，與絲線局部張力過高對軟組織產生切割作用有關［17］。本研究采用4-0 絲線既可通過大部分患者門齒，又可盡量減少絲線切割損傷，同時保證了絲線固定的強度。其中3 例患者術后牙齒出現輕微出血，其原因主要為絲線在門齒根部固定過緊所致，但并未出現牙齒松動、牙齦撕裂等嚴重情況。

總之，絲線門齒固定法能降低術中氣管導管移位風險，可減少導管固定相關并發癥，同時患者滿意度也較高，是一種值得借鑒的氣管導管固定法。