2012—2021年單中心2 087例經皮腎穿刺活檢患者病理類型分布特點

司儀峰，董睿，孫婧，何薇，李雙喜，邊琪，許靜

海軍軍醫大學第一附屬醫院腎內科，上海 200433

2012 年中國慢性腎臟病（CKD）患病率的橫斷面調查顯示，我國成年人CKD 的患病率高達10.8%［1］。近年來，CKD 的患病率呈上升趨勢，國家醫院質量監控系統數據顯示，CKD 住院患者的比例已從 2010 年的 3.58% 上升至 2017 的 4.95%［2］。腎臟疾病的分布受地域、種族、社會和環境等因素的影響。在北美洲，糖尿病腎病（DN）和局灶節段性腎小球硬化癥（FSGS）較為常見；在歐洲，IgA腎病（IgAN）和FSGS 占據大部分；而在亞洲則以IgAN 和狼瘡腎炎（LN）為主［3］。國內研究顯示，在東部地區腎臟疾病最常見的病理類型是IgAN［4-5］，在東北地區和中原地區最常見的病理類型是膜性腎病（MN）［6-7］。腎活體組織檢查（簡稱腎活檢）是腎臟疾病診療的重要手段，其在明確病因、指導治療、評估預后等方面都發揮了積極作用［8］。不同地區的腎臟疾病有其各自的流行病學特征。本研究回顧性分析2012—2021 年在海軍軍醫大學第一附屬醫院接受腎穿刺活檢的2 087例成人患者的臨床病理資料，旨在分析腎臟病理疾病譜的構成及變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012 年 1 月—2021 年 12 月在本院腎內科接受腎活檢的2 087 例成人腎臟病患者。男 1 147 例，女 940 例；中位年齡 45（18~84）歲，其中 18~39 歲 818 例 、40~59 歲 858 例 、60 歲 及 以 上411 例。納入標準：年齡≥18 歲；病理資料完整。排除標準：移植腎活檢者；腎活檢取材欠佳者。

1.2 資料收集分析 收集2 087例患者的臨床病理資料，依據收治時間及年齡對患者分層，分析2012—2016 年、2017—2021 年兩個收治階段以及 18~39歲、40~59歲、60歲及以上年齡段患者的腎臟病病理類型特點。

1.3 病理檢查方法 患者均在B 超引導下行經皮腎穿刺活檢，腎活檢組織分別行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡檢查：標本常規行HE、PAS、PASM 及Masson 染色，對懷疑特殊疾病的病例，加做特殊染色，如剛果紅、油紅O 染色等。免疫熒光檢查：常規行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fn 免疫熒光染色。部分患者加做HBsAg、HBcAg 和HBeAg 免疫熒光染色；對懷疑單克隆免疫球蛋白病的病例加做輕鏈κ、λ 免疫熒光染色；IgG 陽性患者同時行IgG 亞型分類染色。電鏡檢查：電鏡標本用戊二醛固定后，行透射電鏡檢查。

1.4 診斷及病理類型分類 根據1995 年世界衛生組織腎小球疾病的組織學分類標準［9］和2001年在全國腎活檢病理診斷研討會上擬定的腎活檢病理診斷標準指導意見［10］進行病理分型。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎臟病病理類型 原發性腎小球疾病（PGN）1 674 例（80.2%），繼發性腎臟病（SRD）293 例（14.0%），腎血管疾病（RVD）37例（1.8%），腎小管間質病變（TID）39 例（1.9%），復合型腎病（CGD）30 例（1.4%），遺傳性腎病（HCRD）14例（0.7%）。PGN 中以IgAN、MN、腎小球微小病變（MCD）最為常見。SRD 以DN、LN、有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病（MGRS）等類型常見。

2.2 不同年齡段患者腎臟病病理類型特點 PGN：18~39 歲病理類型以IgAN、MN、MCD 最為常見，40~59 歲常見的病理類型是IgAN、MN、FSGS，60 歲及以上常見的病理類型是MN、IgAN、MCD。SRD：18~39歲組常見的病理類型為LN、DN、HSPN，40~59 歲組常見的病理類型是DN、LN、MGRS，60歲及以上常見的病理類型是DN、MGRS、HSPN。見表1。

表1 不同年齡段患者腎臟病病理類型特點［例（%）］

2.3 不同收治時間患者腎臟病病理類型特點 2017—2021 年 PGN 占比低于 2012—2016 年，SRD、TID 占比高于 2012—2016 年（P均＜0.05）。PGN 中，2017—2021 年 MCD、MsPGN 占比低于 2012—2016年（P均＜0.05）。SRD 中，2017—2021 年 DN 占比高于 2012—2016 年，LN、HSPN 占比低于 2012—2016年（P均＜0.05）。見表2。

表2 不同收治時間患者腎臟病病理類型特點［例（%）］

3 討論

本文分析了 2012 年 1 月—2021 年 12 月在海軍軍醫大學第一附屬醫院接受腎穿刺活檢的2 087 例成人患者的臨床病理資料。結果顯示，PGN 是最常見的腎臟病理類型，占比80.2%，其中又以IgAN（31.8%）和MN（22.4%）最為常見，與國內的相關研究［4-5，7］結論一致。

IgAN 的占比隨著年齡增長逐漸下降，18~39 歲IgAN 占比最高（43%）。國內報道同樣顯示，在45歲以下的人群中，IgAN 的患病率最高，而在45~59 歲人群中IgAN的患病率顯著下降。MN的占比隨著年齡的增長逐漸升高，在≥60 歲人群中MN 占比可達36.7%［11］。本文結論與其類似。JIN 等［12］的報道也顯示，在65歲以上接受腎穿刺活檢的患者中，MN 是最常見病理類型。近年來MN 的發病率增長迅速，已超越IgAN 成為最常見的PGN［6-7］。然而本研究中MN 的占比并未隨著時間發展逐漸增高，可能是由于隨著血清抗磷脂酶A2 受體（PLA2R）的發現，MN的臨床診療發生了相應的改變［13］。既往對MN 診斷主要依賴于腎臟活檢，但相關研究顯示，抗PLA2R抗體對于MN具有極高的診斷價值，該抗體對MN診斷的敏感度在70%以上，特異度在90%以上［14］。因此，部分臨床上PLA2R 抗體陽性、基礎情況較差、有出血傾向的患者并未進一步行腎穿刺，導致MN 檢出率相對降低。

另外，我們報道了10 例IgAN 合并MN 的病例，其占比低于HU等［7］的報道，但高于何志軍等［15］的報道。IgAN同時合并MN相對少見，有學者推測，這種可能是在既往輕度IgAN 的背景下，疊加了MN 所致，即“疊加學說”［16］。但 IgAN 在 MN 的發生發展中的作用機制，目前尚不清楚。也有學者認為，IgAN、MN 是 PGN 中最常見的兩種類型，IgAN 合并 MN 只是在病理檢查中偶然發現，支持“機會性假說”［17］；但KOBAYASHI 等［18］則認為，IgAN 合并 MN 并非偶然發生，應該作為一種獨立的病理實體。本研究數據顯示，IgAN 合并MN 的患者臨床表現與MN 類似，病理表現較單獨IgAN 要輕，可能支持“疊加學說”，但其內在機制仍需進一步探索。

SRD 的檢出率有增長趨勢。2017—2021 年SRD 的檢出率為16.6%，較2012—2016 年的11.2%高。此外，我們注意到，2017 年1 月以后DN 的占比由2.6%上升至7.8%，超過LN 成為我中心最常見的 SRD。ZHANG 等［19］的報道顯示，我國從 2011 年起，DN 開始超過腎小球腎炎成為住院患者中CKD最常見的病因。而謝珊等［20-21］的報道顯示，LN 仍是當前最常見的繼發性腎臟疾病，這可能與腎穿刺指征的選擇有關。

值得重視的是，隨著糖尿病發病率的增高，在糖尿病合并CKD 患者的病理檢查結果中，除DN 外，MN、IgAN 等非糖尿病腎臟疾病（NDRD）以及DN 同時合并 NDRD 亦有報道［22-24］。本研究中 14 例 DN 合并MN，6 例DN 合并IgAN，檢出率與國內朱鳳娟等［25］的報道基本一致。10年間我中心共有264例糖尿病合并CKD 的患者接受了腎活檢，NDRD 的檢出率高達65%。NDRD 患者通過個體化治療，如激素、免疫抑制劑治療，預后相對較好。早期腎穿刺活檢輔助診斷，可使該部分患者受益［26］。因此，2021 年糖尿病腎臟疾病診療指南明確指出，對于糖尿病合并CKD 的患者，如未同時合并糖尿病視網膜病變，或病程出現eGFR 短期內迅速下降、尿檢提示“活動性尿沉渣”等情況，應考慮NDRD 可能，建議腎活檢以明確診斷［27］。隨著對NDRD 重視程度的提高，我中心對糖尿病合并CKD 的患者采取了腎穿刺活檢策略，在NDRD 檢出率增高的同時，DN 的檢出率也相應增加。

PGN 仍是我國腎臟疾病的主體，其中IgAN 和MN 最為常見。在SRD 中，DN 增長明顯，已成為我中心最常見的病理類型。此外，IgAN 合并MN、DN合并IgAN、DN合并MN等復合型腎臟病發病呈增長趨勢，值得進一步關注。本研究展示了10年來腎臟病理疾病譜的構成及變化趨勢，為腎臟病的預防、臨床診療及流行病學研究提供參考和依據。但我們的研究也存在局限性，作為一個單中心的回顧性研究，不可避免地存在一定選擇偏倚，并不能全面反映整體的腎活檢病理疾病譜。