葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味用于腹腔鏡急性闌尾炎切除術后效果觀察

齊鵬遠，黃 蕾

（河南省南陽市中心醫(yī)院中藥科，河南 南陽 473000）

急性闌尾炎（AA）發(fā)病率居各種急腹癥之首，是外科常見病，發(fā)病后會出現(xiàn)右下腹痛、反跳痛等，可伴有持續(xù)伴陣發(fā)性的惡心、嘔吐［1］。腹腔鏡闌尾切除術（LA）是目前治療該病的有效手段，具備診斷、治療雙重功能，且創(chuàng)傷小、疼痛輕，能夠迅速解除病痛［2］。LA雖屬微創(chuàng)手術，但術中難免會造成不同程度的胃腸功能障礙，不利于早期胃腸功能恢復，影響患者康復進程。AA屬中醫(yī)“腸癰”的范疇，病位在腸腑，多因過食油膩生冷、情志不暢、外邪侵襲等傷及脾胃及腸腑，導致腸腑氣機壅塞，氣虛凝滯，郁而化熱，瘀熱相博，血敗肉腐而發(fā)為本病，治療的關鍵在于清熱解毒、消癰散結(jié)?！督饏T要略》中記載的大黃牡丹湯具有散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié)，《傷寒論》中記載的葛根芩連湯具有解表清里之效。本研究在LA術后用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味干預效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共65例，均為2018年1月至2021年1月我院收治患者，用隨機數(shù)字表法分為對照組33例和觀察組32例。對照組男17例，女16例；年齡18～71歲，平均（33.56±4.08）歲；病程2～22h，平均（10.84±2.02）h；疾病類型為單純性AA16例、壞疽穿孔性AA4例，化膿性AA13例。觀察組男18例，女14例；年齡20～68歲，平均（33.62±4.10）歲；病程3～25h，平均（11.12±1.92）h；疾病類型為單純性AA14例，壞疽穿孔性AA6例，化膿性AA12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①西醫(yī)診斷符合《外科學》［3］的相關標準。右下腹痛，呈漸進性加重，可伴有腹瀉、乏力、頭暈頭痛、發(fā)熱等；腰大肌試驗、結(jié)腸充氣、閉孔內(nèi)肌試驗為陽性，麥氏點固定壓痛，伴有腹膜刺激征，右下腹觸及包塊，腹部B超顯示腫大的闌尾或膿腫，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率上升。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］中瘀滯化熱型。右下腹痛加劇，有明顯跳痛及肌緊張，便秘溲赤，發(fā)熱口干，苔黃或黃膩、舌質(zhì)紅，脈弦滑數(shù)。

納入標準：年齡大于等于18歲，臨床資料完整，符合中西醫(yī)診斷標準，語言、認知功能正常，患者知情同意。

排除標準：重要臟器功能異常，對本研究所使用藥物過敏，精神疾病，合并嚴重、復雜內(nèi)科疾病。

2 治療方法

所有患者均用LA治療。全麻，做1cm長弧形切口于臍下緣，建立CO2氣腹，壓力為14mmHg，置入10mmTrocar及腹腔鏡，然后分別做0.5cm、1.0cm切口于右下腹麥氏點及相應對側(cè)切口，Trocar穿刺后分別置入分離鉗和彈簧鉗。沿結(jié)腸帶尋找病變闌尾，游離闌尾系膜，分離出闌尾動脈后行鈦夾夾閉，緊貼闌尾壁將系膜切斷至闌尾根部，超聲刀灼燒殘端以代替包埋。

術后予以常規(guī)治療，補液維持水電解質(zhì)平衡，補充能量、氨基酸進行營養(yǎng)支持。同時靜滴甲硝唑氯化鈉注射液（廣東怡翔制藥有限公司，國藥準字H20113496），每次100mL，日2次；在0.9%氯化鈉注射液100mL中加入頭孢他啶（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H44021366）4.0g靜滴，日2次。

觀察組加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療。藥用葛根、蒲公英、金銀花、野菊花各20g，牡丹皮、大黃各15g，川楝子、赤芍各12g，冬瓜仁、桃仁各10g，黃連、黃芩各9g，芒硝、甘草各8g。水煎取汁400mL，分早晚2次溫服，日1劑。

兩組均連續(xù)治療7d。

3 觀察指標

中醫(yī)證候積分：對右下腹痛、便秘溲赤、發(fā)熱口干3項中醫(yī)癥狀按照無、輕度、中度、重度計0～3分，評分越高表示癥狀越嚴重。

胃腸功能和切口愈合時間：記錄胃腸功能指標，包括腸鳴音、排氣、排便恢復時間，并記錄切口愈合時間。

炎癥因子水平和免疫功能：于術前、術后7d抽取清晨空腹靜脈血5mL，檢測炎癥因子水平，包括C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)（NEU）；并采用美國貝克曼流式細胞儀檢測CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值。

并發(fā)癥：如切口感染、腸梗阻、腸黏連、腹腔殘余膿腫等。

不良反應：如惡心、嘔吐、頭暈等。

4 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 右下腹痛 便秘溲赤 發(fā)熱口干治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 1.78±0.22 1.03±0.14* 1.74±0.18 1.05±0.16* 1.81±0.23 0.98±0.20*觀察組 32 1.84±0.19 0.72±0.16* 1.81±0.20 0.74±0.13* 1.77±0.19 0.65±0.12*t 1.175 8.320 1.484 8.558 0.763 8.035 P 0.244 0.000 0.143 0.000 0.448 0.000

兩組胃腸功能恢復和切口愈合時間見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復和切口愈合時間比較 （d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復和切口愈合時間比較 （d，±s）

組別 例 腸鳴音恢復時間 排氣恢復時間 排便恢復時間 切口愈合時間對照組 33 1.32±0.35 1.42±0.20 1.63±0.24 9.05±2.15觀察組 32 1.04±0.23 1.10±0.14 1.16±0.15 6.24±1.08 t 3.799 7.451 9.433 6.626 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后炎癥因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例 CRP（mg/L） ESR（mm/h） TNF-α（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 50.24±6.72 24.23±3.08* 31.16±7.20 23.55±2.34* 76.51±14.17 79.52±18.23*觀察組 32 51.13±6.33 12.45±2.47* 31.22±7.55 17.21±2.32* 77.22±14.18 68.44±13.78*t 0.549 16.979 0.033 10.967 0.202 2.758 P 0.585 0.000 0.974 0.000 0.841 0.008

續(xù)表3

兩組治療前后免疫功能指標比較見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較 （±s）

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 42.14±5.22 23.45±5.21* 36.11±4.78 23.65±4.15* 1.62±0.14 1.08±0.20*觀察組 32 42.22±5.08 29.62±5.16* 36.32±4.37 28.17±4.24* 1.59±0.12 1.33±0.21*t 0.063 4.796 0.185 4.343 0.926 4.916 P 0.950 0.000 0.854 0.000 0.358 0.000

兩組并發(fā)癥比較見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

不良反應：治療期間兩組未見明顯不良反應。

5 討 論

LA是當前治療AA的有效手段，手術切口小，且腹腔鏡直視下可獲得較佳的手術視野，精準切除病灶組織，利于術后恢復。然而受麻醉藥物、手術損傷腸道等因素的影響，會影響術后胃腸功能恢復，易出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，加劇腹部疼痛，且胃腸功能若不能及時的恢復可造成機體免疫功能紊亂，抵抗力下降，故術后盡早促進腸道功能恢復尤為重要［5-6］。西醫(yī)針對LA術后主要采用抗感染、營養(yǎng)支持、補液等常規(guī)治療。中醫(yī)關于腸癰早有記載，如《醫(yī)燈續(xù)焰》記載：“腸癰者，……不節(jié)食欲，不適寒溫，或積垢瘀凝，或敗血留滯，……，久郁不化成熱，久熱腐膿，而癰斯成矣［7］?！痹敿氷U述腸癰的病因病機，病因為飲食不節(jié)、寒熱交替不適，病機為氣滯、血瘀、熱壅，治療應施以散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié)、活血祛瘀之法。

研究表明，在AA患者血清中炎癥因子水平顯著升高［8］。此外，手術會對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，可引起炎癥應激反應，進一步加劇炎癥反應。CD4+、CD8+是重要的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子，前者負責對外來病原等進行殺滅，后者負責制約CD4+殺傷能力，避免過度免疫［8］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，腸鳴音、排氣、排便恢復及切口愈合時間短于對照組，CRP、ESR、TNF-α、IL-6、WBC計數(shù)、NEU水平低于對照組，CD4+、CD8+及CD4+/CD8+高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療期間兩組未見明顯不良反應，表明在AA患者行LA術后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療可緩解臨床癥狀，改善胃腸功能和免疫功能，促進炎癥吸收，且并發(fā)癥少，安全可靠。葛根芩連湯合大黃牡丹湯方中蒲公英消腫散結(jié)、清熱解毒，金銀花、野菊花清熱解毒、宣散風熱，牡丹皮、赤芍活血化瘀、清熱涼血、消炎止痛，大黃解毒化瘀、清熱瀉下，川楝子清肝火、瀉郁熱，冬瓜仁利水消腫、清熱解毒，桃仁活血化瘀，芒硝瀉火消腫、潤腸通便，葛根解熱生津，黃連、黃芩瀉火解毒、清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。全方有清熱解毒、散結(jié)消腫、活血祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃中含有黃酸、大黃素、蘆薈等，可增加腸腔的滲透壓，興奮平滑肌上M膽堿受體，促進腸蠕動；牡丹皮中含有多糖、丹皮酚、總苷等成分具有抗炎、提高免疫力、鎮(zhèn)熱鎮(zhèn)痛等作用；芒硝具有高滲作用，可減少組織間隙中水分，改善局部微循環(huán)，并能夠促進腸蠕動［9-10］。在LA治療基礎上加用大黃牡丹湯可促進腸蠕動，縮短胃腸功能恢復時間，減輕機體炎癥反應，改善預后。

綜上所述，在AA行LA術后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療能改善胃腸功能，促進炎癥吸收，效果顯著，安全可靠，利于預后。