超聲引導下連續IINB在老年腹股溝疝修補術中的應用效果及對患者術后鎮痛和恢復的影響

李爭衛，何愛萍，趙玲，韓彬，黨旭云，陳剛，李靜，王武濤

(西安醫學院第一附屬醫院麻醉科，西安 710077)

腹股溝疝修補術是外科臨床中常見的術式之一，目前以腹腔鏡微創術式為主，具有創傷小、術后恢復快等優勢，手術效果顯著，可有效促進患者病情轉歸，已在臨床得到廣泛應用[1]。而硬膜外麻醉是既往臨床腹股溝疝修補術中常用的麻醉方法，效果顯著，但該麻醉方式需患者配合轉換體位，且術后并發癥發生風險高，易影響手術效果，延長患者術后恢復時間[2]。老年患者機體的免疫功能和抵抗能力存在不同程度的減弱，且部分患者合并一種或多種基礎疾病，麻醉可能會引起不良影響進一步加重，影響患者的生理和循環系統穩定，影響預后[3]。因此，為老年腹股溝疝修補術患者選擇合理的麻醉方式及藥物，對促進手術順利完成及患者術后恢復等方面具有重要意義。髂腹下和髂腹股溝神經阻滯(iliohypogastric/ilioinguinal nerve block，IINB)是神經阻滯麻醉方法，患者術中無需轉換體位，不僅能為手術提供足夠的麻醉區域，且對人體生理功能的影響較小，術后鎮痛效果顯著，利于患者術后恢復[4]。而超聲引導區域神經阻滯技術可更加直觀、清晰地定位麻醉層面，提高麻醉成功率和麻醉效果[5]。因此，結合超聲引導下連續IINB的優勢，考慮可將其應用于老年腹股溝疝修補術，可能對提高患者的麻醉和術后鎮痛效果具有積極意義。基于此，本研究重點分析超聲引導下連續IINB在老年腹股溝疝修補術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月于西安醫學院第一附屬醫院擬接受腹股溝疝修補術治療的100例老年腹股溝疝患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男47例、女3例，年齡60～74歲，中位年齡67(63，70)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級20例；合并基礎疾病：高血壓8例，糖尿病2例。觀察組男46例、女4例，年齡61～74歲，中位年齡68(68，70)歲；ASA分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級18例；合并基礎疾病：高血壓7例，糖尿病3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得西安醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準(倫理批準號：XYYFY2019LSKY)，患者及家屬均簽署了同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①腹股溝疝符合相關診斷標準[6]，且經超聲、磁共振成像等影像學檢查確診；②ASA[7]分級Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥60歲；④首次行腹股溝疝修補術；⑤患者意識水平正常。排除標準：①復發疝患者；②穿刺部位破損或感染者；③合并嚴重的心、肺等重要臟器疾病者；④患有急性疾病或劇烈咳嗽等持續腹內壓增高者；⑤凝血功能障礙者；⑥腹腔感染者；⑦存在恥骨后間隙手術史、腹腔鏡粘連等。

1.3方法 對照組實施硬膜外麻醉。術前常規準備、消毒及取體位等。選取穿刺點于L3～4椎間隙進行穿刺置管，注入3 ml的利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司生產，批號：20191002，規格：5 ml∶0.1 g)，觀察患者、測量麻醉層面，待無中毒癥狀且麻醉層面達到手術需求后，再注射5 ml利多卡因。術中依據患者情況可追加利多卡因，每20分鐘追加7 ml，直至手術結束。觀察組實施超聲引導下連續IINB。使用美國通用公司的Venue 50線陣高頻超聲探頭分辨肌肉和髂骨。選擇腹內斜肌和腹橫肌中間的間隙作為穿刺點進針，待回抽無血后，注入15～20 ml羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20191115，規格：10 ml∶100 mg)+1%利多卡因混合液。麻醉后，兩組均實施開放無張力疝修補術，常規腹股溝疝切口，解剖腹股溝管，切開疝囊，高位結扎疝囊，常規放置補片，按照李金斯坦法修補固定。然后有效止血，依次閉合切口。

1.4觀察指標 ①血流動力學：使用美國ANALOGIC的AN4700型無創血流動力學監測系統監測兩組入室時(T0)、首次麻醉完成后5 min(T1)、切皮時(T2)及手術結束時(T3)的心率和平均動脈壓。②疼痛程度：使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評估兩組術后即刻、術后6 h、12 h及24 h的鎮痛情況，VAS評分總分0～10分，分值越高疼痛程度越高。③術后恢復情況：記錄兩組的手術時間、術后恢復活動時間和住院時間。④不良反應：包括術后惡心、嘔吐、頭痛及瘙癢等。上述不良反應均通過患者癥狀表現和臨床檢查等確診。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 心率和平均動脈壓組間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，不同時點間心率和平均動脈壓的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)；T1～T2時兩組心率和平均動脈壓均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3時均高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組VAS評分比較 VAS評分組間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，不同時點間VAS的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)；術后6 h和12 h兩組VSA評分均較術后即刻升高，但在術后24 h回降，且觀察組術后6 h、12 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術后恢復情況比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后恢復活動時間和住院時間均短于對照組(均P<0.01)。見表3。

2.4兩組不良反應發生情況比較 觀察組瘙癢1例，惡心1例，總不良反應發生率為4.0%(2/50)；對照組頭痛1例，惡心8例，嘔吐7例，總不良反應發生率為32.0%(16/50)；觀察組總不良反應發生率低于對照組(χ2=13.279，P<0.001)。

表1 兩組老年腹股溝疝患者不同時點間血流動力學指標比較

表2 兩組老年腹股溝疝患者不同時點間VAS評分比較 (分，

表3 兩組老年腹股溝疝患者術后恢復情況比較

3 討 論

腹股溝疝在老年人群中的發病率為1%～5%，且發病率也隨著年齡增長而增加，該疾病可長期存在，影響患者的行走能力，也易對消化系統、泌尿系統等造成不良影響，需及時接受手術治療[9]。現階段，腹股溝疝修補術仍是治療腹股溝疝的首選治療手段，可有效改善患者病情，恢復患者正常生活[10]。而術中麻醉方式的選擇對維持手術患者血流動力學穩定及術后恢復情況均具有重要作用[11]。老年患者因機體功能衰退，手術創傷引起的應激和炎癥反應可進一步增加術后并發癥的發生風險，不利于患者預后。研究顯示，術中麻醉方式與手術成功率、術后并發癥發生率等密切相關[12]。由此可見，為老年腹股溝疝修補術患者尋求一種安全、有效的麻醉方式，對降低術后并發癥發生風險，促進良性預后意義重大。

硬膜外麻醉是目前腹股溝疝修補術中廣泛應用的一種麻醉方法，可有效發揮鎮痛效果，但有文獻指出，硬膜外麻醉起效緩慢，且術中無法直觀觀察麻醉層面，存在盲目性，麻醉和肌肉松弛效果略差，術中需要麻醉藥物量較大，可導致患者生理狀態不穩定，增加手術風險[13]。加之老年患者循環系統儲備功能下降，麻醉風險進一步升高[14]。腹股溝疝修補術區域的脊神經主要來自T11～L1，而髂腹股溝-髂腹下神經屬L1的兩個分支[15]。因此，在腹股溝疝修補術中采用IINB的麻醉方式可提高麻醉效果，降低手術風險。IINB可將局部麻醉藥物注射至髂腹股溝神經表面，使其被藥液浸潤，從而阻斷該神經所支配區域的感覺[16]。而超聲引導是麻醉過程中常采用的一種影像學技術，該技術能夠精準定位神經，提高穿刺操作的成功率和麻醉質量[17]。且超聲引導可更加準確定位麻醉層面，減少局部麻醉藥物用量，適應范圍更廣，可克服患者因解剖變異所導致的穿刺困難，目前已在臨床廣泛應用[18]。本研究結果顯示，T1～T2時，兩組的心率、平均動脈壓均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3均高于對照組，表明超聲引導下連續IINB更利于維持老年腹股溝疝患者的血流動力學穩定。分析原因可能是超聲引導下連續IINB的神經定位更加準確，可提高麻醉藥物的神經阻滯精準性，進一步減少麻醉藥物用量，抑制交感-腎上腺系統興奮，從而有效減少手術創傷應激、麻醉藥物等引起的血流動力學波動[19]。吳云等[20]研究顯示，在兒童腹腔鏡疝囊高位結扎術中，超聲引導下的髂腹股溝/髂腹下神經阻滯聯合腹直肌鞘阻滯與傳統麻醉方式的鎮痛效果相當。而本研究結果顯示，術后6 h和12 h兩組VSA評分均較術后即刻升高，但在術后24 h回降，且觀察組術后6 h、12 h均低于對照組，觀察組術后恢復活動時間和住院時間均短于對照組，表明超聲引導下連續IINB對老年腹股溝疝修補術患者的術后鎮痛效果更好，且更利于患者術后恢復，與上述研究結果一致。究其原因：超聲引導下連續IINB更符合腹股溝疝修補術的解剖學結構，阻滯平面效果更好，麻醉作用時間更長，從而能夠提供更好的術后鎮痛效果，且對患者內環境的影響更小，術后恢復更快[21]。此外，本研究結果還顯示，觀察組總不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，安全性更高，可能與局部麻醉藥物用量減少以及術中可有效維持患者呼吸、循環系統平穩等有關。

綜上所述，超聲引導下連續IINB應用于老年腹股溝疝修補術中可提供更加良好的術后鎮痛效果，利于患者術后恢復，且安全性進一步提升。