新產程標準對母嬰結局影響的Meta分析

韓慧遠，張為遠，程小俠，吳卓群

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院婦產科，北京 100026； 2.北京市通州區中西醫結合醫院婦產科，北京 101100)

20世紀80年代，世界衛生組織提出正常剖宮產率應低于15%[1]。我國2018年的剖宮率高達36.7%[2]。剖宮產可帶來多種風險，如出血、感染、麻醉意外、再次妊娠時胎盤植入以及兇險性前置胎盤等[3-4]。而降低剖宮產率的重要途徑之一是改變難產的界定。因此，如何更恰當地管理產程并降低剖宮產率成為近年來圍生醫學研究的熱點[5-6]。Zhang等[7]于2010年回顧性研究了美國62 415例陰道分娩產婦的產程特點并提出新產程標準。2014年7月針對我國產婦的特征，中華醫學會婦產科學分會制訂了《新產程標準及處理的專家共識》[8]。制訂新產程標準的目的是促進自然分娩，減少手術干預，但產程延長是否會對母兒結局造成不利影響，還需要大量的臨床數據進行證實。目前，關于新產程標準對母嬰結局影響的研究多為臨床觀察類且樣本量偏少，缺乏新產程標準對母嬰結局影響的系統性總結。因此，本研究采用循證醫學的方法充分選取符合納入標準的文獻并進行Meta分析，對其效應指標以及準確性進行評估，以更加客觀地評價新產程標準對母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館、中國知網、維普網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中關于新產程標準對母嬰結局影響的RCT，檢索時限為建庫至2021年7月，并檢索Clinical Trials.gov、中國臨床試驗注冊中心已注冊但未發表的文章。英文檢索詞：New partogram,New stage of labor standard,labour progression,labour guidelines,labour curve,duration of new labor,Contemporary patterns of spontaneous labor,the new labor management guidelines,pregnancy outcome,Outcome,Pregnancy,delivery outcom,birth outcomes,Delivery,Obstetric,Mother and infant,Denouement of Mother and infant,Outcome of delivery,Ending of Mother and infant,Outcome of Mother and infant,randomized controlled trial,randomized,placebo。中文檢索詞：新產程標準、新產程圖、新產程指南、母嬰、妊娠結局、分娩結局、隨機對照試驗、隨機對照、隨機、RCT。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。②研究對象：各研究間孕周、年齡等方面差異均無統計學意義；均無妊娠并發癥、合并癥和產科禁忌證；均為初產婦；均為單胎、足月、活產且無發育異常；無明顯頭盆不對稱；符合自然分娩條件。③干預措施：試驗組孕產婦遵循2014年《新產程標準及處理的專家共識》[8]提出的新產程，對照組孕產婦按照第8版《婦產科學》(傳統產程)標準管理。④結局指標：包括剖宮產率、產鉗助產率、產后出血率及新生兒窒息率。

1.2.2排除標準 ①病例數少于40的文獻；②合并產科并發癥以及其他內外科合并癥的文獻；③重復發表的文獻；④非RCT，與本研究目的不一致、無法獲取完整數據的文獻；⑤綜述類、評價類文獻。

1.3資料提取 由兩名研究者獨立對文獻進行初篩與去重，再閱讀全文，并按照納入與排除標準決定是否納入，如兩者有分歧則依據第三方意見達成一致。依據標準提取數據：①文章基本信息，包括第一作者姓名、發表年份；②納入研究對象的相關情況，包括樣本量、年齡、孕周；③試驗組和對照組的干預方法；④結局指標：剖宮產率、產鉗助產率、產后出血率及新生兒窒息率；⑤文獻的質量評價及采用的具體研究方法。

1.4文獻質量評價 采用Cochrane系統評價員手冊5.3以及RevMan 5.3軟件對文獻質量進行評價，主要包括7個方面：①隨機順序的產生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預實施者采取盲法；④對結果測評者采取盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥報告選擇性偏倚；⑦其他偏倚來源。對上述7項做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷。由兩位評價者獨立進行方法學質量評價，如有分歧則根據第三方意見達成一致。

1.5統計學方法 采用Stata 15.1軟件進行數據分析以及圖形繪制，計數資料用比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區間(confidence interval,CI)表示；采用χ2檢驗對各研究進行異質性分析，若無異質性(P≥0.1，I2≤50%)，則采用固定效應模式進行Meta分析；如異質性較大但可接受，則采用隨機效應模式進行Meta分析并分析異質性來源。同時，采用Stata 15.1進行敏感性分析，評價結果的穩定性，對于存在較大異質性的結局指標，由隨機模型更換為固定模型后再次進行分析，若森林圖方向及分析結果未見逆轉，說明研究結果較為穩定，不同效應量的改變對研究結果影響不大。當結局指標中納入文獻≥10篇，則采用Egger檢驗進行發表偏倚分析，P>0.05提示無發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 共檢索文獻249篇，經逐步剔除，最終納入14篇文獻[9-22]，共10 591例患者。文獻檢索流程及結果見圖1。

2.2納入研究基本特征與質量評價結果 納入文獻均為RCT，其中有12項研究描述了隨機分配方法[9-13,15-17,19-22]，有3項研究描述了分配的隱藏及盲法的操作[10,12-13]。基于此項試驗的臨床特性，觀察者和受試者不能做到盲法，但是結局指標評估客觀唯一，不受研究者、受試者及研究結局、觀察者是否為盲法的影響。所有研究的數據均完整。所有研究的選擇性報告風險較低，且其他偏倚來源風險較低。納入研究的基本特征見表1。質量評價見表2、圖2。

注：RCT為隨機對照試驗

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的偏倚風險評價結果

2.3Meta分析結果

2.3.1剖宮產率 13個RCT[9-20，22]報告了剖宮產率，共1 0471例患者，各研究間存在異質性(I2=86%，P<0.001)，以拉貝圖和星狀圖進一步考察，發現其中有一篇文獻[21]可能存在較高的異質性，見圖3、圖4。對13篇文獻進行敏感性分析，發現Bernitz等[13]數據的異質性影響較大，在總數據中剔除該數據后，效應量變化較大，見圖5。Bernitz等[13]研究與其他文獻差異較大的原因可能是試驗期間該地正在進行另一個降低剖宮產率的項目，該研究項目強調關注產程過程，使產程管理更優化，從而使Bernitz等[13]研究的試驗組和對照組剖宮產率均低于其他平行研究。排除該文獻后，各研究間無異質性(I2=20.1%，P=0.246)，采用固定效應模型合并效應量進行Meta分析，結果顯示試驗組在降低剖宮產率方面優于對照組(OR=0.38，95%CI0.32～0.45，P<0.001)，見圖6。

2.3.2產鉗助產率 11個RCT[9-13，15-16，18-19，21-22]報告了產鉗助產率，包含9 271例患者。各研究間統計學異質性較小(I2=22.7%，P=0.227)，采用固定效應模型合并效應量進行Meta分析，結果顯示，試驗組與對照組的產鉗助產率比較差異無統計學意義(OR=1.06，95%CI0.86～1.31，P=0.604)。見圖7。

圖3 剖宮產率異質性檢驗拉貝圖

圖4 剖宮產率異質性檢驗星狀圖

圖5 剖宮產率敏感性分析

圖6 試驗組與對照組孕產婦剖宮產率的Meta分析

圖7 試驗組與對照組孕產婦產鉗助產率的Meta分析

2.3.3產后出血率 13個RCT[9-19，21-22]報告了產后出血率，包含10 471例患者。各研究間存在低度統計學異質性(I2=32.4%，P=0.123)，故采用固定效應模型合并效應量進行Meta分析，結果顯示，試驗組與對照組產后出血率比較差異無統計學意義(OR=1.09，95%CI0.88～1.35，P=0.422)，見圖8。

圖8 試驗組與對照組孕產婦產后出血率的Meta分析

2.3.4新生兒窒息率 14個RCT[9-22]報告了新生兒窒息率，包含10 591例患者。各研究間無統計學異質性(I2=5.4%，P=0.393)，采用固定效應模型合并效應量進行Meta分析，結果顯示，試驗組與對照組新生兒窒息率比較差異無統計學意義(OR=1.11，95%CI0.89～1.38，P=0.370)，見圖9。

圖9 試驗組與對照組孕產婦新生兒窒息率的Meta分析

2.4敏感性分析 以剖宮產率、產鉗助產率、產后出血率及新生兒窒息率為療效指標，各個研究間無明顯異質性，對其進行敏感性分析，各研究結果顯示各指標的點均在范圍內，且呈中線對稱分布，表明各指標的Meta分析穩定性較高。見圖10。

2.5發表偏倚分析 采用Egger法分析納入研究的發表偏倚，結果顯示，剖宮產率截距的95%CI-2.60～0.18(P=0.081)，產鉗助產率截距的95%CI-1.65～0.75(P=0.421)，產后出血率截距的95%CI-1.60～0.77(P=0.459)，新生兒窒息率截距的95%CI-1.15～0.74(P=0.647)，均不存在發表偏倚。見圖11。

3 討 論

在一定程度上升高的剖宮產率確實降低了圍生兒的死亡率，但隨著剖宮產率進一步升高，圍生兒的死亡率卻隨之增加[23-24]。因此，在確保母嬰安全的同時盡量促進自然分娩，對降低剖宮產率、改善母嬰結局意義重大。新產程圖表顛覆了以往的理念，但評估產程標準的重要依據仍是剖宮產率、妊娠結局等。因此，本研究的結局指標以剖宮產率、產鉗助產率、產后出血率、新生兒窒息率為主，從而為新產程標準的運用提供循證醫學依據。

圖10 納入研究母嬰結局的敏感性分析 10a為剖宮產率，10b為產鉗助產率，10c為產后出血率，10d為新生兒窒息率

注：SND為標準正態離差

研究顯示，新產程標準避免了產程中不必要的產科處置，提高了順產率，降低了剖宮產率和產鉗助產率[25]。多數學者認為新產程標準實施并未增加產后出血和新生兒窒息的發生率[9-11，15-22]，但有研究認為，隨著第二產程時間逐步延長，新生兒窒息率、產后出血率升高[26-28]。本次Meta分析共納入14項研究，結果顯示，在降低剖宮產率方面，試驗組顯著優于對照組(P<0.01)，試驗組與對照組產鉗助產率、產后出血率、新生兒窒息率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結合Meta分析結果，在執行新產程標準管理的同時應關注產婦的心理及生理狀態，當產程過程延長必然導致產婦對自身狀態以及胎兒耐受情況等出現質疑，增加負面情緒，動搖其順產的信念，影響順產。因此，臨床工作在執行新產程標準過程中，必須動態觀察及時發現產婦生理和心理的異常并積極干預，避免母嬰不良結局。

本研究也具有一定的局限性，如多數文章未描述盲法及盲法隱藏的具體內容，影響研究質量；基于文獻的二次研究，所選文獻均來源于公開發表的國內外研究，但有些研究樣本量較少，影響因子偏小。因此，尚需更多高質量RCT研究進一步驗證。

綜上所述，在新產程標準下，密切監測患者病情變化，適當延長產程時限可降低剖宮產率，增加自然分娩率，對產鉗助產率影響不大，同時不會增加產后出血率、新生兒窒息率。但產程中需要多觀察、少干預，及時發現并糾正異常情況，促進自然分娩，對于一些非正常孕產婦，產程的過度延長可能導致母嬰不良結局的發生。