劉鑫 郭樂 李軍孝 陳其亮 仵倩紅

布魯氏菌病是很多發展中國家面臨的重要公共衛生問題，具有明顯的流行病學特點，主要傳染源為牛羊，是世界上最常見的人畜共患病之一。脊柱是布魯氏菌病感染最常見的器官之一，Kulowski和Vinke[1]于 1932年首次對布魯氏菌性脊柱炎進行報道，其發病率國內外文獻報道差異較大，占布魯氏菌病的2%～54%不等[2-3]。腰椎受影響最嚴重，其次是胸椎和頸椎，主要表現為脊柱炎和椎間盤炎，背部疼痛是布魯氏菌性脊柱炎中最常見的表現，如影響神經可引起肢體疼痛、麻木和截癱[4-6]。脊柱結核是由結核分枝桿菌侵襲脊柱所致，胸腰段最常見，與布魯氏菌性脊柱炎在影像學表現和臨床表現上有很多相似之處，容易造成誤診。筆者回顧性分析2018年6月至2021年6月陜西省結核病防治院收治的誤診為腰椎結核的6例布魯氏菌性脊柱炎患者，并通過復習相關文獻，對布魯氏菌性脊柱炎流行病學、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學，以及治療預后等要點進行分析，以提高臨床醫師對本病的認識。

對象和方法

一、研究對象

2018年6月至2021年6月陜西省結核病防治院結核外科收治的6例誤診為腰椎結核的布魯氏菌性脊柱炎患者。

二、布魯氏菌性脊柱炎診斷標準

參考文獻[7-9]，具體為：(1)具有流行病學接觸史。(2)存在脊柱及神經系統的相關臨床表現。(3)從患者的血液或其他臨床標本中分離出布魯氏菌。(4)篩查試驗：虎紅平板凝集試驗或平板凝集試驗陽性者應通過下述基于非凝集抗體的試驗予以確診：①酶聯免疫吸附測定試驗IgG陽性；②抗球蛋白試驗IgG效價≥1∶400，并出現顯著凝集及以上(凝集程度≥++，即凝集試管中上層液體的清亮程度≥50%)；③不少于2周的時間間隔獲取的雙份血清標本抗體效價升高不低于4倍；④補體結合試驗：效價≥1∶10并出現顯著凝集及以上；⑤血清凝集試驗：國內作為確診試驗，效價≥1∶100并出現顯著凝集及以上；或病程在1年以上，效價≥1∶50并出現顯著凝集及以上；或6個月內有布魯氏菌疫苗接種史，效價≥1∶100并出現顯著凝集及以上。滿足第(1)(2)條者為疑似患者；疑似患者滿足第(4)條者為臨床診斷患者；疑似患者或臨床診斷患者滿足①②③④⑤項中的一項及以上者和(或)滿足第(3)條者即為確診患者。

三、誤診情況

6例患者均以腰痛癥狀為主訴在我院首診治療，通過CT、MRI等影像學檢查可見腰椎骨質硬化、椎間隙狹窄，3例患者腰椎旁可見低密度影，且結核血清學檢測陽性，按照脊柱結核給予初治抗結核(H-R-Z-E)治療，其中1例因腰5～骶1病變椎間盤、椎管腔內肉芽腫壓迫神經導致劇烈疼痛，住院1周后行腰5～骶1椎體后路椎管減壓及釘棒植骨內固定術，術后病理學提示肉芽腫性炎，其余5例患者平均抗結核治療2周腰痛無緩解，均經虎紅平板凝集試驗初篩陽性，經試管凝集試驗陽性確診為布魯氏菌性脊柱炎。

四、影像學檢查方法

全部患者均由美國GE Definium新飛天6000型DR數字化攝影系統進行腰骶椎脊柱正側位X線檢查；采用日本日立公司Scenaria 64排128層螺旋CT掃描，層間距5 mm，層厚5 mm。采用德國西門子ESSENZA 1.5T超導MR儀分別行矢狀位和橫軸位的T1加權成像(重復時間400～800 ms，回波時間11～14 ms)、T2加權成像(重復時間1800～3000 ms，回波時間100～200 ms)序列進行掃描，層厚3～4 mm，層間距4～5 mm。

五、實驗室檢查方法

6例患者布魯氏菌病抗體檢測均在金域醫學檢驗中心進行(由陜西省結核病防治院委托金域醫學檢驗中心進行)，血常規均采用邁瑞全自動血液細胞分析儀進行檢查，腫瘤標記物、類風濕因子、腎功能、電解質、降鈣素原、空腹血糖均采用美國貝克曼AU680全自動生化分析儀進行檢查，血結核抗體、蛋白芯片均采用鄭州科淼生物科技有限公司酶聯免疫吸附試驗試劑盒進行，結核感染T細胞斑點試驗采用北京賽百奧科技有限公司酶聯免疫斑點分析儀進行，使用5 IU/ml結核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD)進行結核菌素皮膚試驗。

六、療效判定

結合文獻[7-8]制定布魯氏菌性脊柱炎療效判斷標準：(1)治愈：體溫恢復正常，腰痛等臨床癥狀、體征消失，體力和勞動能力恢復，影像學表現為膿腫消失或鈣化，病灶邊緣輪廓清晰，骨質增生硬化，虎紅平板凝集試驗陰性。(2)好轉：體溫恢復正常，腰痛等臨床癥狀、體征明顯減輕，體力和勞動能力基本恢復，影像學表現為膿腫縮小，病灶邊緣輪廓模糊可見，破壞骨質有修復現象，虎紅平板凝集試驗陰性或陽性強度下降。(3)無效：治療前后臨床癥狀、體征及影像學表現無顯著變化，或無改善，或者治療后有短時期的癥狀改善，但停藥2周后復發，虎紅平板凝集試驗陰性或陽性。

結 果

一、一般資料

6例患者中，男性4例，女性2例；年齡54～81歲，平均(63.00±10.15)歲；病程20 d至1年，平均(4.17±1.32)個月；誤診時間7～24 d，平均(15.66±5.53) d；均來自陜西北部、甘肅農村，長期在家務農，2例有布魯氏菌病接觸史，3例有牧區及牛羊接觸史，1例接觸史不詳；1例合并陳舊性肺結核，1例合并2型糖尿病，1例合并甲狀腺功能減退癥。1例患者高熱，體溫>39 ℃，為波狀熱，其余5例體溫正常。

二、實驗室檢查

6例患者實驗室檢查結果見表1。2例結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗弱陽性，3例一般陽性，3例結核抗體陽性，2例結核蛋白芯片(LAM抗體)及結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性。所有患者腫瘤標記物、類風濕因子、腎功能、電解質、降鈣素原水平均正常。

表1 六例布魯氏菌性脊柱炎患者臨床資料

三、影像學表現

6例患者中，病灶位于腰2～3椎體2例，腰3～4椎體1例，腰4～5椎體2例，腰5～骶1椎體并發硬膜外膿腫1例。6例X線檢查表現為椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質破壞與增生硬化交替出現，鄰近椎間骨橋形成，均有不同程度脊柱側彎；CT掃描均表現為椎體邊緣2～5 mm蟲噬樣骨質破壞，有骨贅形成，其中3例有鄰近椎體小關節骨質硬化、椎旁軟組織及腰大肌增寬，其內有局灶性膿腫形成。MRI表現為椎體骨質破壞，T1加權成像呈低信號，少數呈等、低混雜信號，T2加權成像呈不均勻較高信號，炎性水腫區呈略高信號，其中腰5～骶1椎體患者椎間盤向椎體后方突出，硬膜囊受壓，椎管狹窄。見圖1～8。

續表1

圖1～3 病例1，女性，54歲。圖1為2021年4月8日患者于陜西省結核病防治院拍攝的腰椎CT圖像，顯示骶1椎體邊緣毛糙，局部見破壞征象，周圍見軟組織腫脹。圖2為2021年4月9日外院腰椎MRI，顯示腰5～骶1椎間隙狹窄，可見斑片狀長T1、短T2信號影，壓脂序列呈高信號，增強掃描明顯強化，T2加權成像顯示部分椎間盤信號降低，腰5～骶1椎間盤組織向椎體后方突出，硬膜囊受壓，椎管狹窄，黃韌帶無明顯增厚，脊髓圓錐及終絲和馬尾形態信號無異常改變。圖3為2021年4月16日患者于我院行腰5～骶1后路病灶清除、椎管減壓及釘棒內固定術 圖4 病例2，男性，56歲。2020年7月14日患者外院腰椎MRI顯示，腰椎前緣變尖，腰2～3椎體相對緣見片狀長T1、長T2、壓脂序列高信號，腰2～3椎旁軟組織及椎間盤間片狀壓脂高信號，脊髓圓錐及馬尾神經形態、信號未見明顯異常 圖5 病例3，男性，57歲。2019年3月24日，于陜西省結核病防治院腰椎攝側位片，腰2～3椎體前緣骨質破壞，椎間隙狹窄 圖6 病例4，男性，62歲。2018年8月22日于外院攝腰椎MRI，顯示腰3～4椎體前緣變尖、椎間隙狹窄，可見斑片狀短T1、長T2信號影，壓脂序列呈高信號，增強掃描明顯強化，T2加權成像顯示部分椎間盤信號降低，腰3～4椎間盤組織向椎體后方突出，硬膜囊輕度受壓，椎管無狹窄 圖7 病例5，男性，62歲，2019年1月14日，患者于陜西省結核病防治院攝腰椎正位片，顯示腰4～5椎體骨質破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織增厚 圖8 病例6，男性，81歲。患者于2021年6月3日在陜西省結核病防治院攝腰椎CT(矢狀面)，顯示腰1～骶1椎體前緣骨質增生變尖，腰5椎體前緣骨質輕度破壞，椎前可見低密度軟組織影

四、治療方法

6例患者入院癥狀、體征及影像學表現疑似腰椎結核，給予診斷性抗結核治療2周癥狀未見明顯緩解，因患者均來自布魯氏菌病流行地區，部分患者有布魯氏菌病接觸史，行布魯氏菌血清學檢測，虎紅平板凝集試驗及血清凝集試驗均為陽性，最終確診為布魯氏菌性脊柱炎。其中病例1腰痛劇烈，下肢肌力下降，為腰5～骶1病變椎間盤、椎管腔內肉芽腫壓迫神經所致，于住院1周后行腰5～骶1后路椎管減壓及釘棒植骨內固定術，術后病理學提示肉芽腫性炎，依據布魯氏菌病診療指南[1-3]，給予多西環素0.1 g/次，2次/d；利福平0.6 g/次，1次/d進行治療，總療程為12周。

五、治療結果及隨訪

6例患者住院治療2～4周后，療效均判定為好轉，出院后繼續院外治療，總療程為3個月，其中4例患者符合治愈標準，2例好轉，隨訪6個月未見復發。

討 論

布魯氏菌病是一種人畜共患傳染病，流行范圍較廣，具有明顯地域和季節分布特征，一般農村高于城市，牧區高于農區，在我國主要流行在內蒙古、西北、東北等地區，人群普遍易感。其傳播途徑主要有攝入未經巴氏消毒的感染動物制品，皮膚或黏膜接觸感染動物的組織(如胎盤或流產物)或體液(如血液、尿液或乳汁)，吸入感染的氣溶膠顆粒物[7-9]。其與脊柱結核的區別為，脊柱結核在免疫受損(艾滋病、白血病、器官移植術后)、糖尿病、兒童、老年人、耐多藥/廣泛耐藥結核病患者中患病較多[10]。

一、布魯氏菌性脊柱炎和脊柱結核診治異同

本研究5例患者出現輕度腰痛，1例患者因馬尾神經受壓疼痛劇烈，此外病例4還伴有高熱癥狀。在臨床癥狀方面，布魯氏菌性脊柱炎和脊柱結核均可能會出現長期反復腰痛、發熱、乏力、多汗、厭食、肌肉痛、關節痛及肝/脾腫大等癥狀，當炎癥累及椎間隙、椎間盤或存在硬膜外膿腫時可壓迫神經，致使相應神經支配區域出現疼痛、麻木、感覺障礙及肌力下降等，嚴重時可引起癱瘓。但布魯氏菌性脊柱炎急性型(<8周)以發熱為主要癥狀(>38.5 ℃)，而乏力、厭食、肌肉疼痛在亞急性型或慢性型(8～52周)中常見。腰椎結核多數起病緩慢，常被患者忽略而發現較晚，開始多為腰部頓痛，隨著病程的進展，椎體破壞逐漸加重，如出現神經壓迫癥狀則疼痛劇烈甚至出現下肢運動感覺減退，常為不規則熱(≤38 ℃)，如椎旁膿腫合并感染可有高熱，成年人一般全身反應較輕，兒童僅20%～30%會出現明顯的全身癥狀，此外布魯氏菌性脊柱炎的疼痛較腰椎結核更為劇烈，原因在于炎癥早期侵犯關節突關節產生大量炎癥因子，刺激神經末梢或炎性反應導致椎間盤組織腫脹體積增大，壓迫脊髓或神經根所致。

在影像學方面，布魯氏菌性脊柱炎和脊柱結核早期X線片椎體破壞均不顯著，中晚期可見椎體破壞或椎間隙變狹窄等表現，CT掃描均可見腰椎椎體溶骨性骨質破壞，累及終板，相鄰椎間隙變窄，受累腰椎體周圍見略低密度病變，邊界欠清，腰大肌可見低密度影。MRI均可見到長T1、長T2或混合T2信號的受侵病變椎體和椎體旁膿腫，部分可見膿腫壓迫硬膜囊或脊髓。但布魯氏菌性脊柱炎X線檢查顯示邊緣型骨質破壞最常見，破壞較腰椎結核輕，無椎體壓縮征象，無后凸畸形，病變周圍出現骨贅增生，形成典型的“鳥嘴”狀，反應性骨改變發生早于腰椎結核。布魯氏菌性脊柱炎的CT掃描主要表現為骨小粱粗大、紊亂，結構不清，椎體邊緣骨質增生變尖，破壞灶邊緣有程度不等的硬化，病灶鄰近椎體的骨密度普遍增高，相較腰椎結核不出現死骨，且椎弓根無破壞，病變椎體的骨膜肥厚，增生的骨刺和骨贅向椎體邊緣突出，蟲蝕樣骨質破壞伴增生硬化表現為“花邊椎”“鸚鵡嘴”，椎旁極少出現“寒性膿腫”。布魯氏菌性脊柱炎的MRI檢查椎體蟲蝕樣骨質破壞明顯時，T2加權成像呈不均勻較高信號；而在抑脂像，椎體、椎間盤、附件及椎管內呈不均勻高信號，膿腫為椎旁條狀或梭形異常信號影，膿腫壁呈薄而不規則的增強，且界限不清，無流注膿腫，而腰椎結核椎體骨質破壞，T1加權成像正常高信號的骨髓組織呈信號降低，T2加權成像由于病變椎體含水量增加，信號增強，椎體終板常受累，終板破壞致中斷甚至消失，最典型的特點是“跳躍病灶”和薄而光滑的強化膿腫壁，以及界限清晰的椎旁異常信號，椎體周圍冷膿腫是診斷的重要依據[11-12]。

在治療方面，布魯氏菌性脊柱炎早期局部癥狀較輕，無神經癥狀，無明顯的膿腫及死骨者，應嚴格臥床休息，根據相關共識[1-3]治療12周，當存在馬尾綜合征、神經根病、脊柱不穩定合并椎旁或腰大肌膿腫或硬膜外不可吸收膿腫引起的進行性塌陷和嚴重背痛時予以手術治療[13-16]。本研究6例患者給予鹽酸多西環素0.2 g/d和利福平0.6 g/d，總療程為12周，病例1因硬膜外膿腫壓迫出現神經壓迫癥狀行椎管減壓手術。最終隨訪時，4例治愈，2例好轉，未見復發，患者總體預后良好。

二、誤診情況分析

分析誤診原因為：(1)病史采集不詳細，對疾病傳播途徑、發病機制認識不足，在詢問患者病史過程中，遺漏關鍵的家族布魯氏菌病史、牧區牛羊群接觸等流行病學史，或者該病史沒有引起注意。(2)鑒別診斷不仔細，由于臨床癥狀及影像學改變與腰椎結核相似，全部患者均有腰痛、發熱、乏力、盜汗、納差等非特異性癥狀，且腰椎X線片或CT均見腰椎不同程度骨質破壞及硬化，累及椎體椎間隙均狹窄，部分患者椎前有低密度樣膿腫形成(圖1，2，4，6)，就簡單診斷為腰椎結核，而沒有從熱型、疼痛程度、椎體受累部位、病變嚴重程度及有無肺部原發病灶等方面分析考慮為布魯氏菌病。(3)部分患者的結核感染指標陽性或既往有結核病史，如文中患者1、2、3、6的結核蛋白芯片或T-SPOT.TB陽性且患者6既往有肺結核病史，對臨床診療思路有一定的干擾作用，因此誤診為腰椎結核。

總之，對于布魯氏菌性脊柱炎需要進行系統、全面的病史采集，尤其是要注意分析臨床表現及影像學資料，通過實驗室檢查仔細鑒別，以防誤診、漏診，大多數布魯氏菌性脊柱炎患者預后良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉鑫：收集數據，起草文章；郭樂：收集數據，校對英文；陳其亮、李軍孝：解釋數據；仵倩紅：審閱文章，指導修改