脊柱結核患者術后排氣時間影響因素分析

張亞超 李卓 陳洋 馬皎潔 雷國華

脊柱結核易導致患者肢體畸形、神經功能損害、局部疼痛、活動受限，嚴重影響患者生活質量[1]。相關專家共識指出，在規范抗結核藥物治療的基礎上，對有適應證的脊柱結核患者應盡早采取外科手術治療[2-3]。雖然手術治療在脊柱結核患者中的臨床療效已得到肯定，但由于手術創傷較大、術后臥床時間長、鎮痛藥物使用、胃腸功能減弱等多種因素，往往會引發一系列并發癥，以腹脹較為常見[4]，表現為腹部膨脹、腸充氣、腸蠕動減弱或消失，影響患者進食、休息、切口愈合，甚至還可能導致腸粘連、腸梗阻等嚴重后果，不僅給患者身心帶來痛苦，還會嚴重影響康復，延長住院時長，增加住院費用[5-6]。故術后恢復排氣是判斷腸道功能恢復的重要指標之一。在臨床護理工作中，若能了解影響脊柱結核患者術后恢復排氣的因素，就能夠及時采取有針對性的干預措施，促進術后排氣，預防腹脹發生。因此，筆者旨通過探討相關影響因素，為臨床實踐提供依據。

對象和方法

一、研究對象

采用前瞻性橫斷面研究的方法，連續納入2021年2—12月在首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科新入院且符合入組標準的75例脊柱結核患者作為研究對象。研究遵循赫爾辛基宣言和中國臨床研究有關規范、法規，且已通過醫院倫理委員會審查[審批件編號：(2021)年-科研-臨審第(02)號]。

入組標準：納入年齡范圍為18～60周歲、確診為脊柱結核且自愿參加并簽署知情同意書者。排除研究者認為有可能影響患者的治療、隨訪或評估的脊柱結核以外的其他任何嚴重疾病，包括任何未被控制且有臨床意義的心臟、肺臟、腎臟、消化、神經、精神方面的疾病，以及免疫調節性疾病或惡性腫瘤；或者合并了胃排空延遲、胃腸蠕動異常、消化道梗阻等。

二、研究方法

1.脊柱結核診斷標準：(1)有不同程度的項背部、腰部疼痛，胸腹部束帶感及肢體乏力、放射痛等，可有午后低熱、盜汗、體質量減輕等結核中毒癥狀；(2)病灶組織、膿液等標本經改良羅氏培養為陽性或病理檢查確診為結核病；(3)影像學檢查符合脊柱結核改變。

2.數據收集方法：使用病例報告表在患者入院時收集其年齡、性別、合并疾病、營養狀態、是否接受營養管理等一般信息；在入院次日采用營養風險篩查評估表(NRS 2002)對患者進行營養風險篩查，獲得NRS 2002評分；在入院次日及術后次日常規行外周血實驗室檢測，收集血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)計數、白蛋白(ALB)、血糖(GLU)等相關指標；在手術結束后記錄手術情況，如手術級別、手術方式(包括融合術和其他)、手術時長、麻醉方式、術中出血量、術中輸血量、疼痛處理(包括輕中度鎮痛和強鎮痛)等；在術后2、6 h及次日清晨完成口渴評分，并在術后24 h完成疼痛評分；術后第一時間記錄術后鎮痛藥物和排氣時間。

3.營養管理：本研究開展期間，該病房同期在開展一項營養干預的雙盲隨機對照研究。為了控制營養管理可能造成的混雜，研究詳細地收集了該信息并納入統計分析。具體干預措施如下：接受營養管理的患者由傳統的術前禁食12 h、禁飲6 h縮短為管理后的禁食6 h、禁水2 h，且在術前10 h給予清飲400～800 ml，術前2 h給予清飲200～400 ml；并在術后盡快恢復飲食、飲水，即給予合生元益生菌干預(麻醉清醒后給予清水20 ml，術后4 h給予清水50 ml+10 g合生元，術后6 h給予無渣腸內營養制劑40 g，繼而恢復常規飲食，并在術后次日至第3日繼續給予合生元2次/d，10 g/次)。其中，清飲的主要成分是碳水化合物；合生元為一種水蘇糖益生菌復合粉，包含4種益生菌和4種益生元；無渣腸內營養制劑是一種短肽全營養制劑，低脂、等滲且不含乳糖。

三、統計學處理

結 果

一、不同特征脊柱結核患者術后恢復排氣時間情況

75例脊柱結核患者中，男性39例，年齡范圍為19～60歲，平均年齡為(39.2±13.0)歲；女性36例，年齡范圍為24～58歲，平均年齡為(43.8±12.4)歲。術后恢復排氣的時間范圍為0.5～98.0 h，中位時間為27.0(19.0，40.0) h，其中≤24 h的患者僅有29例(38.7%)。研究對象術后恢復排氣時間在不同性別、年齡、是否合并肺結核或其他疾病、是否進行營養管理，以及是否在術中進行輸血等方面的差異均無統計學意義，具體見表1。

表1 不同特征脊柱結核患者術后恢復排氣時間情況

二、脊柱結核患者術后恢復排氣時間與臨床指標的單因素相關性分析

將排氣時間與血紅蛋白水平、白細胞計數、白蛋白水平、血糖水平、手術時長、術中出血量、口渴評分、疼痛評分、NRS 2002評分、手術方式及疼痛處理等臨床指標進行相關性分析，結果顯示：脊柱結核患者術后恢復排氣時間與入院次日的血紅蛋白水平呈負相關、與術后2 h口渴評分呈正相關，具體見表2。

表2 脊柱結核患者術后排氣時間與臨床指標的相關性分析

三、脊柱結核患者術后恢復排氣時間的多元逐步回歸分析

以排氣時間為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素以及基于臨床實踐考慮可能與排氣時間有關聯的因素作為自變量(包括入院次日血紅蛋白、白細胞計數、白蛋白、血糖、手術時長、術中出血量、術后2 h口渴評分、術后24 h疼痛評分、入院時NRS 2002評分、手術方式、疼痛處理、營養管理)進行多元逐步回歸分析。結果顯示：入院次日的血紅蛋白水平、術后24 h疼痛評分以及是否進行營養管理均是脊柱結核患者術后恢復排氣時間的潛在影響因素，且術后恢復排氣時間隨著血紅蛋白水平的升高、營養管理的完善而縮短，隨著術后24 h疼痛評分的增加而延長(多元逐步回歸方程為：排氣時間=65.605+3.143×術后24 h疼痛評分-0.349×入院次日血紅蛋白水平-10.312×營養管理)，具體見表3。

表3 脊柱結核患者術后恢復排氣時間的多元逐步回歸分析

討 論

脊柱結核是由結核分枝桿菌引起的椎體或椎間隙發生化膿性、破壞性病變的疾病，可導致脊柱后凸畸形，甚至截癱，是骨科常見的一種危害較大的繼發性結核病[7]。近年來，脊柱結核的手術方式與方法日漸成熟，但手術創傷較大、手術時間較長，多于術后出現腹部膨脹、腸充氣、腸蠕動減弱或消失，甚至腸粘連、腸梗阻等并發癥[4-6]。因此，術后恢復排氣是判斷腸道功能恢復的重要指標之一。本研究分析了影響脊柱結核患者術后恢復排氣時間的因素，結果發現入院次日血紅蛋白水平、術后24 h疼痛評分，以及是否接受了營養管理是其潛在影響因素，而與其他營養相關指標及手術方式、手術時長、疼痛的處理方式等均無顯著相關性。

一、入院次日血紅蛋白水平影響脊柱結核患者術后恢復排氣時間

脊柱結核傳統手術模式為手術前后需長時間禁食水，這可導致患者口干煩躁，胃腸功能恢復緩慢，嚴重影響機體營養狀況，增加低血容量發生幾率，不利于患者術后康復[4-6，8]，尤其是患者在入院時血容量就比較低，則術后的康復進程更為緩慢。買爾旦·買買提等[9]研究發現，術前伴有貧血或營養不良可能是患者免疫力下降導致脊柱結核術后復發或遷延不愈的原因之一。本研究發現，入院次日血紅蛋白水平與脊柱結核患者術后恢復排氣時間呈負相關，即入院次日血紅蛋白水平越低，術后恢復排氣時間越長。

目前，圍手術期加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)治療在臨床實踐中被廣為推行，其相關專家共識和研究均指出，營養不良是導致患者術后預后不良的獨立危險因素[10-12]，因此，建議在患者入院時就開展營養篩查與評定，同時使用人體測量學指標、實驗室指標及綜合評價法評估患者是否合并營養不良。馬皎潔等[13]研究發現，骨結核患者的NRS 2002評分與入院次日血紅蛋白水平呈負相關；朱谷情和蘇世芳[14]研究也發現，有營養風險的結核病患者的血紅蛋白水平明顯低于無營養風險患者，這些研究均說明血紅蛋白水平與營養狀況密切相關，因此，臨床中要高度關注入院時血紅蛋白水平偏低的脊柱結核患者，盡早糾正貧血狀態，以避免延誤患者術后康復進程。

二、營養管理有助于縮短脊柱結核患者術后排氣時間

傳統理念提倡全身麻醉及術前禁食12 h、禁飲6 h，但因禁食水時間過長會引起血液濃縮、血容量偏低或不足，加之術中和術后輸液量過大可導致患者心肺功能下降、腸黏膜水腫，使術后腸麻痹時間延長，不利于術后胃腸功能的恢復[15-17]。因此，美國麻醉醫師協會于1999年首先提出：任何年齡的患者可以在術前2 h進食不含酒精、含少許糖的透明液體，這可以緩解患者術前口渴、饑餓及煩躁的情況，使其處于一個更為適宜的代謝狀態；又基于小腸空腹時運動功能減弱、進食后運動功能增強的特點，該協會也推薦在術后早期進飲、進食以刺激腸蠕動的恢復。因此，術后早期進食，可反射性地引起小腸蠕動，有效促進腸功能恢復，使排氣、排便時間縮短，緩解術后惡心、嘔吐及預防腹脹、便秘、腸麻痹的發生，減少營養不良發生風險，降低術后并發癥的發生率[18-19]。另外，術后電解質飲料的補充，也有利于維持機體電解質平衡，特別是維持正常的血鉀水平也可促進腸蠕動的恢復，縮短術后首次肛門排氣時間[20-21]。

本研究接受營養管理的患者由傳統的術前禁食12 h、禁飲6 h縮短為管理后的禁食6 h、禁水2 h，且在術前10 h和2 h給予一定量清飲，在術后給予合生元益生菌干預方案，有效幫助了患者胃腸功能的盡快恢復。與未接受營養管理的患者相比，接受了營養管理的患者術后恢復排氣的時間更短，這與王倩等[22]研究結果一致。因此，對于脊柱結核患者，應實施基于ERAS理念的營養管理，在患者入院時即進行營養風險篩查，必要時及時采取合理的營養干預，盡早糾正貧血等營養不足的情況，縮短患者手術前后禁食水的時間。

三、疼痛評分影響脊柱結核患者術后恢復排氣時間

疼痛是患者術后主要的應激因素之一，術后疼痛可延遲患者下床活動，影響患者康復進程和生活質量[23]。《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[24]認為術后的首要內容為疼痛管理，推薦采用多模式鎮痛方案可以有效控制動態痛(視覺模擬疼痛評分<3分)，減少鎮痛相關不良反應，加速術后早期胃腸功能恢復，確保術后早期經口攝食及早期下地活動；同時，該指南還指出，以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物不具有導致術后腸麻痹及惡心嘔吐的藥理學特征，但可有效減輕手術導致的內臟痛。本研究結果顯示，脊柱結核患者術后恢復排氣時間與術后24 h疼痛評分呈正相關，而與疼痛方式及處理無相關性，這可能與疼痛處理在緩解疼痛時會明顯抑制腸道蠕動有關。因此，對于脊柱結核患者，術后充分鎮痛可增加患者在無痛條件下進行康復鍛煉的依從性[22]，并通過優化阿片類藥物的選擇，在確保有效鎮痛的同時盡量減少對腸道蠕動的抑制作用，進一步促進術后腸道功能的快速恢復。

此外，國內的一項研究顯示，采用集束化管理脊柱結核患者能夠有效降低圍手術期疼痛程度[25]。在未來的臨床實踐工作中，應以改善脊柱結核患者術后疼痛為切入點，實施多方位護理干預，如關注患者緊張情緒、給予關心關懷、聽音樂轉移注意力、輔以腹部按摩和保暖等措施，以減輕疼痛感，縮短脊柱結核患者術后恢復排氣時間，改善臨床結局。

綜上所述，脊柱結核患者入院時血紅蛋白水平、是否接受營養管理和術后24 h疼痛評分是其術后恢復排氣時間的潛在影響因素。醫護人員應積極提高此類患者的血紅蛋白水平、加強全程營養管理，并積極改善患者術后24 h的疼痛情況，以利于患者胃腸道功能恢復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張亞超：現場實施及數據的采集與分析，初稿撰寫和修改；李卓：現場實施及采集數據、文章修改；陳洋：課題設計、現場實施，數據分析；馬皎潔：課題設計、現場實施，參與數據的采集及結果解釋；雷國華：課題設計、數據解釋、批評性審閱