加速康復外科理念下的營養管理在圍手術期脊柱結核患者中的價值

陳洋 李卓 焦媚 馬皎潔

加速康復外科(enhanced recovery after surgey,ERAS)理念是基于循證醫學證據的一系列手術期優化措施，以減少圍手術期生理心理創傷應激，減少并發癥，縮短住院時間，達到加速康復的目的[1]。營養支持貫穿整個圍手術期，營養不良是增加術后并發癥發生率及病亡率、延緩創傷愈合、延長住院時間、增加住院費用的獨立預后因素[2]。馬皎潔等[3]研究表明，圍手術期營養支持對于改善脊柱結核患者臨床結局具有優越性。《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》[4]也提出，完善的術前準備應包括術前宣教、營養篩查、預防性應用抗菌藥物、血糖控制等多方面。ERAS在脊柱結核外科中的應用尚處于摸索階段，本研究擬就脊柱結核患者圍手術期營養管理效果進行評價，為今后規范化脊柱結核手術治療路徑提供依據。

對象和方法

一、研究對象

采用前瞻性研究方法，選取2021年1—12月期間北京胸科醫院骨科收治的具有手術指征的脊柱結核患者79例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組(42例)與對照組(37例)。觀察組有2例因依從性較差而退出，最終納入40例患者。觀察組患者給予ERAS理念下的圍手術期營養管理，對照組患者給予常規圍手術期營養管理。兩組患者在年齡、性別、體質量、體質量指數(body mass index, BMI)、合并疾病等方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經過北京胸科醫院倫理委員會審批[(2021)年-科研-臨審第(02)號]。

表1 兩組患者的一般特征比較

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)18歲≤年齡≤60歲；(2)有手術適應證的脊柱結核患者；(3)理解知情同意書，并在本研究前簽署知情同意書。

2.排除標準：(1)合并糖尿病的患者；(2)有脊柱結核以外其他任何嚴重疾病，研究者認為可能影響患者的治療、隨訪或評估，包括任何未被控制的有臨床意義的心臟、肺臟、腎臟、消化、神經、精神、免疫調節性疾病或惡性腫瘤；(3)患者有酗酒和濫用藥物史，研究者認為不能遵守方案或影響分析結果；(4)存在果糖代謝缺陷、胃排空延遲、胃食管反流、胃腸蠕動異常、消化道梗阻的患者。

3.剔除標準：試驗過程中出現嚴重不良事件者、病情出現惡化者、不愿繼續進行臨床試驗者、研究期間未按規定方案完成療程或資料不全者、研究期間同時應用研究方案規定以外影響療效觀察的營養制劑者。

三、研究方法

1.營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)：營養風險篩查采用中華醫學會腸外腸內營養學分會臨床診療指南推薦的住院患者營養風險篩查[5]。包括3個部分：疾病嚴重程度評分(疾病狀態、并發癥、合并癥等)，營養狀態評分(BMI、3個月內體質量變化、1周內攝食量改變情況)和年齡評分(若70歲以上加1分)?？偡肿罡邽?分，評分≥3分認為存在營養風險。營養狀態評分中，對于可測得身高、體質量的患者入院當天統一著病號服測量身高和體質量，并計算BMI，以BMI<18.5計3分。對于無法站立，有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者，入院次日早晨空腹抽血查血清白蛋白(ALB)水平，采用ALB水平替代BMI，以ALB<30 g/L計3分，其余項目按照NRS2002方案進行營養風險評分。

2．營養風險篩查質量控制：由營養師負責，采用統一的調查表進行篩選。早晨6點光腳測定身高(采用經過校正的標尺，校正至±0.5 cm)；實際體質量盡可能在空腹、著病房衣服、免穿鞋時測量，并采用經過校正的磅秤(校正至±0.2 kg)。

四、觀察指標

脊柱結核住院患者于入院次日、術后第1天、術后第6天、第13天(遇周末化驗時間±2 d)早晨抽空腹靜脈血，檢查血常規、血生化，獲得其紅細胞(red blood cell，RBC)計數、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、ALB、血糖(glucose，GLU)、尿酸(uric acid，UA)等化驗結果。記錄患者術中出血量、輸血量、引流量、輸白蛋白量、拔管時間、排氣時間等數值，出院時補錄住院天數、術后住院天數及住院費用等數值。

五、營養干預

兩組患者圍手術期采取的營養管理方式見表2。

表2 兩組患者圍手術期營養管理方式

續表2

六、統計學處理

采用SPSS 24.0軟件錄入數據并進行統計學分析。計量資料符合正態分布采用“均數±標準差”描述，兩組間差異性比較采用t檢驗；不符合正態分布采用“中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]”描述，組間差異性比較采用秩和檢驗。計數資料采用“百分率或構成比(%)”描述，組間差異性比較采用χ2檢驗。均以P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者營養風險發生情況

入院時兩組患者營養風險發生率差異無統計學意義。術后第6天，觀察組和對照組營養風險發生率均較高，觀察組低于對照組，差異有統計學意義。術后第13天，觀察組5例和對照組4例患者出院，兩組剩余患者數分別為35例和33例，營養風險發生率較術后第6天均有所下降，觀察組低于對照組，差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者術前和術后營養風險發生情況的比較

二、兩組患者術前和術后的營養相關指標的比較

觀察組患者術后第1天WBC、UA水平均低于對照組，術后第6天觀察組患者的ALB高于對照組，差異均有統計學意義。見表4。

表4 兩組患者不同時間營養相關指標的比較

續表4

三、兩組患者臨床相關指標的比較

兩組患者術中出血量、排氣時間、排便時間比較，差異均有統計學意義。術后引流量、拔管時間、住院天數、住院費用比較，差異均無統計學意義。見表5。

表5 兩組患者臨床相關指標的比較

討 論

脊柱結核作為常見的肺外結核，發病率約占骨關節結核的50%～75%，尤以腰椎和胸椎多見[6]。骨質破壞影響了脊柱的支撐功能，還常伴隨著神經壓迫[7]，使患者伴有一定程度的活動受限，嚴重影響患者的生活質量，對患者的心理造成一定的負面影響。脊柱結核患者手術治療過程對機體組織損傷較大，術中伴隨一定程度出血，增加了患者術后發生營養風險的可能性。雷國華等[8]研究表明，采用常規手術管理方式，脊柱結核患者術后1周內營養風險發生率高達90%，與本研究結果一致，較入院時營養風險發生率大幅增加。而接受了ERAS理念下的規范化術前術后營養管理的患者，術后1周營養風險發生率明顯降低。由于營養風險是基于疾病狀況、營養狀況及年齡因素三方面綜合評估，除外年齡因素影響，患者3個時間點存在的營養風險程度主要取決于疾病進展及營養狀況改變。本研究結果表明，術前給予患者高蛋白飲食等合理化營養支持，增加患者術前能量及營養素補充，保證了患者圍手術期營養儲備，可在一定程度上提高患者手術耐受及術后機體修復，同時還可以改善免疫功能[9]。但研究針對觀察組術后給予的營養支持缺乏個性化，在今后研究中可進一步采用不同劑量能量及營養素補充深入探究合理化營養支持模式。

急性感染是引起WBC增高的主要原因之一，急性手術部位感染是脊柱手術的致命并發癥[10]，并且有可能導致長期或反復住院、再手術，不僅增加患者的死亡率，還會增加社會和家庭的醫療成本。脊柱術后感染發生率在0.70%～11.90%，僅次于呼吸道感染及泌尿道感染，約占院內感染的15%，其中約2/3為切口感染[11]。研究表明，手術部位感染的患者平均醫療支出較非感染者明顯增加[12]。本研究發現，不同時間點觀察組WBC均低于對照組，且術后第1天觀察組與對照組WBC差異有統計學意義，表明合理營養對于保障患者減少感染的發生，安全、平穩度過圍手術期具有重要意義。由于術中出血等原因，兩組患者HGB、ALB水平均有所下降，經過術后康復階段，術后第13天HGB、ALB水平有所增加，本研究尚未發現不同研究時間點兩組患者HGB之間的差異，術后第6天觀察組患者ALB水平高于對照組，差異有統計學意義，表明術后充足的能量攝入對于蛋白質起到了很好的節約作用，機體能夠充分利用蛋白質發揮組織修復和更新的作用，提示我們圍手術期規范化營養支持有助于改善代謝，減少蛋白質流失，與指南推薦一致[13]。

手術方式治療脊柱結核，對患者術中出血量及術后引流量的控制是決定患者術后恢復的關鍵因素之一[14]。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量低于對照組，差異有統計學意義，而兩組術后引流量差異無統計學意義。相關脊柱外科手術觀察研究表明，術中出血量與術后引流量存在明顯相關性[15]，在手術中及時和準確止血，不僅能減少術中出血，還可以減少術后引流量，減少圍手術期總的體液流失。術中出血量的影響因素較多，而圍手術期營養管理對術中出血量影響的相關研究甚少，本研究僅發現觀察組術中出血量少于對照組，相關影響因素分析仍需進一步探究。

術后排氣是判斷腸道功能恢復的重要指標之一，腸道功能早期恢復可縮短患者術后禁食時間，及早給予營養支持，胃腸黏膜修復，減少腸粘連等并發癥的發生，促進術后腸道功能恢復有利于加快術后康復從而縮短住院時間[16]。本研究給予觀察組麻醉清醒后盡早液體攝入，同時積極給予患者術后合生元及營養補充；對照組采用傳統手術進食方案，排氣后進食進水。結果顯示，觀察組排氣、排便時間較采用傳統手術路徑的對照組均提前，提示早期進食水有助于幫助患者提早恢復胃腸蠕動功能，明顯縮短了患者術后胃腸不適及禁食時間，有助于患者術后盡早加強營養，相比較對照組，觀察組患者術后得到了及時、充分且全面的營養支持，同時可以減少蛋白質的消耗，營養狀況得到明顯改善，進一步促進了身體其他機能的恢復。

綜上所述，營養管理作為ERAS重要的一個環節，可以顯著改善脊柱結核患者圍手術期營養狀況，提高手術耐受性，促進患者腸道功能恢復，加速患者術后康復，但對于遠期康復效果的影響還需要進一步擴大樣本量、延長觀察時間進行充分驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳洋：設計試驗、實施研究、采集數據、分析數據、文章撰寫和修改；李卓：實施研究、采集數據；焦媚：文獻支持；馬皎潔：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、解釋數據、批評性審閱