基于NBI-ME技術(shù)對(duì)中醫(yī)藥辨證治療慢性萎縮性胃炎的療效評(píng)價(jià)研究

湯瑜 李麗 張肖 邱全興 孔曉紅

摘要：目的 基于NBI-ME技術(shù)探討中醫(yī)藥辨證治療慢性萎縮性胃炎的療效。方法 選取2020年5月～2021年12月我院消化內(nèi)科慢性萎縮性胃炎患者60例作為研究對(duì)象，患者均行中醫(yī)辨證分型及NBI-ME觀察胃黏膜微觀表現(xiàn)，口服中醫(yī)藥辨證治療3～6個(gè)月再行NBI-ME觀察及病理活檢。分析中醫(yī)藥辨證證對(duì)于慢性萎縮性胃炎的療效，及NBI-ME在療效評(píng)價(jià)中的意義。結(jié)果 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證治療的癥狀改善總有效率高于內(nèi)鏡下黏膜改善（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)辨證治療能有效改善患者的癥狀和內(nèi)鏡下表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎;NBI-ME;評(píng)價(jià)

隨著人口老齡化日益明顯，慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）作為消化內(nèi)科常見(jiàn)病和難治病，在老年人群中日益增多，對(duì)老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。放大內(nèi)鏡可以通過(guò)識(shí)別胃小凹和黏膜下微血管形態(tài)準(zhǔn)確地診斷胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生病變[2]。目前國(guó)內(nèi)有不少資料分析中醫(yī)宏觀整體辨證與內(nèi)鏡下的微觀表現(xiàn)的關(guān)系，探索慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)臨床診斷規(guī)律，以期提高對(duì)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證的認(rèn)識(shí)。慢性萎縮性胃炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面引入了NBI-ME技術(shù)，力求在中醫(yī)辨證與病理之間建立聯(lián)系。為我國(guó)慢性萎縮性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展貢獻(xiàn)一份力量。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年12月我院消化內(nèi)科慢性萎縮性胃炎患者60例作為研究對(duì)象，采用自身前后對(duì)照方法，患者均行中醫(yī)辨證分型及NBI-ME觀察胃黏膜微觀表現(xiàn)，口服中醫(yī)藥辨證治療3～6個(gè)月再行NBI-ME觀察及病理活檢。

入選患者均簽署知情同意書，接受NBI-ME檢查;均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)的慢性萎縮性胃炎。

1.2 方法

本研究采用Olympus GIF—H 260 Z電子放大胃鏡，光學(xué)放大80倍，先端部前置黑帽，主機(jī)采用Olympus具有NBI功能的EVIs-290系統(tǒng)。檢查前患者靜脈注射丙泊酚，同時(shí)給予二甲基硅油沖洗胃腔。

慢性萎縮性胃炎（CAG）普通胃鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡可見(jiàn)黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露;可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡能清楚地顯示胃黏膜上皮下微血管（microvessels MV）和黏膜細(xì)微表面（microsurface MS），對(duì)萎縮性胃炎的診斷和鑒別診斷及早期發(fā)現(xiàn)腸化具有重要意義。

萎縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常上皮下毛細(xì)血管袢（subepithelial capillary network SECN）消失，見(jiàn)類圓形或圓形胃小凹，匯集小靜脈（CV）不規(guī)則排列或消失。腸化的診斷標(biāo)準(zhǔn)MS趨向絨毛狀，出現(xiàn)鮮明特色的“亮藍(lán)冠”（light blue crest，LBC）[3～4]。見(jiàn)下圖。

病理萎縮的定義：胃黏膜萎縮是指胃固有腺體減少，組織學(xué)上有2種類型。①化生性萎縮，胃黏膜固有層部分或全部由腸上皮腺體組成;②非化生性萎縮，胃黏膜層固有腺體數(shù)目減少，取代成分為纖維組織或纖維肌性組織或炎性細(xì)胞（主要是慢性炎性細(xì)胞）。只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。

（1）中虛（脾胃氣虛）氣滯證。胃脘部隱痛、脹痛，空腹尤甚，得食則緩，痛時(shí)喜按，飲食減少，無(wú)力，大便易溏，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：健脾益氣，佐以理氣。

方藥：炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，黃芪10 g，炒山藥15 g，云茯苓15 g，炙甘草5 g，炒陳皮10 g，木香10 g，仙鶴草15g，生苡仁30 g。

加減：兼有畏寒怕冷、舌淡白、脈沉細(xì)等陽(yáng)虛證，酌加干姜、桂枝（或肉桂）、草豆蔻等溫陽(yáng)暖胃。兼腹部墜脹，小溲頻而色清，便后脫肛等脾氣下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷葉等升提舉陷。

（2）肝胃不和證。胃脘部隱痛、脹痛，痛及下脅下（一側(cè)或兩側(cè)），噯氣較多，得噯則舒，噯氣不遂，則胃脘脹痛尤甚，胸悶不暢，舌淡紅，苔薄白，脈象帶弦。癥狀的發(fā)作或加重，與情志因素關(guān)系較為顯著。平時(shí)常表現(xiàn)為性躁、善郁。

治法：疏肝和胃。

方藥：炙柴胡6 g，蘇梗10 g，炒白芍15 g，炒枳殼10 g，佛手10 g，廣郁金10 g，炙雞金10 g，甘草3 g，莪術(shù)10 g，生苡仁30 g。

加減：如胃氣上逆，噯逆泛惡，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆殼等和胃降逆。若兼咽中不適、胸膺隱痛，可配加木蝴蝶、八月札。情志不暢顯著，加合歡花、香附。脘痛、脅痛較著，加延胡索、川楝子。氣滯久而化熱，胃脘有灼熱感、嘈熱、口干、泛酸，舌質(zhì)微紅者，可酌加丹皮、山梔、象貝母、黃芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁熱。

（3）胃陰不足證。胃脘部隱痛、灼痛，病史久而經(jīng)常發(fā)作，食少，消瘦，舌質(zhì)干紅，或多裂紋，或光紅無(wú)苔，脈細(xì)帶數(shù)或細(xì)弦。

徐景藩國(guó)醫(yī)大師三型論治方藥

治法：滋養(yǎng)胃陰。

方藥：北沙參10 g，麥門冬10 g，石斛10 g，白芍15 g，烏梅10 g，炒山藥15 g，甘草5 g，香櫞皮10 g，佛手10 g，生苡仁30 g。

加減：脘痛較著者，酌加綠萼梅、青木香等。陰虛郁熱較著者，酌加蒲公英、石見(jiàn)穿、黃芩、知母、山梔等。大便干結(jié)者，酌加瓜蔞、麻子仁等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效：癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%;無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

（2）觀察胃黏膜微觀形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，包括癥狀、NBI-ME下胃鏡表現(xiàn)、病理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，（P<0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 慢性萎縮性胃炎胃鏡與病理診斷結(jié)果比較

中醫(yī)藥辨證治療后萎縮范圍及病理改善情況優(yōu)于治療前，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 臨床癥狀療效

中醫(yī)藥辨證治療后臨床癥狀療效與治療前比較，P<0.05。見(jiàn)表2。

3討論

中醫(yī)藥辨證在慢性萎縮性胃炎治療中有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI）結(jié)合高清放大內(nèi)鏡比普通內(nèi)鏡在微觀化方面更具優(yōu)勢(shì)，更易于觀察胃小凹及胃黏膜微血管形態(tài)，對(duì)中醫(yī)療效觀察更加貼合。為解決中醫(yī)整體辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀認(rèn)識(shí)問(wèn)題的和諧統(tǒng)一提供了新的思路和依據(jù)。NBI的窄帶光譜有利于增強(qiáng)消化道黏膜血管的圖像，在伴有微血管改變的病變，NBI系統(tǒng)較普通內(nèi)鏡有著明顯的優(yōu)勢(shì)。NBI傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡使用氙燈作為照明光，這種被稱為“白光”的寬帶光譜實(shí)際上是由R/G/B（紅/綠/藍(lán)）3種光組成的，其波長(zhǎng)分別為605 nm、540 nm、415 nm。NBI系統(tǒng)采用窄帶濾光器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，對(duì)不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行限定，僅留下605 nm、540 nm和415 nm波長(zhǎng)的紅、綠、藍(lán)色窄帶光波。窄帶光波穿透胃腸道黏膜的深度不同，藍(lán)色波段穿透較淺，紅色波段可以深達(dá)黏膜下層，用于顯示黏膜下血管網(wǎng)，綠色波段則能較好地顯示中間層的血管。由于黏膜內(nèi)血液的光學(xué)特性對(duì)藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，使用難以擴(kuò)散，被血液吸收的光波能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度。因此，NBI具有相當(dāng)于黏膜染色的功效，應(yīng)用時(shí)僅需按鍵切換無(wú)須噴灑染色劑，故被稱為電子染色內(nèi)鏡（如圖）。

隨著技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy with narrow-band imaging NBI-ME）運(yùn)用于臨床。在NBI-ME模式下，胃體黏膜IM可能表現(xiàn)如下：腺管邊緣上皮邊緣存在淺藍(lán)色的嵴狀結(jié)構(gòu)（light blue crest，LBC）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LBC的出現(xiàn)與吸收上皮的存在密切相關(guān)。其原因可能是，NBI下無(wú)IM的胃黏膜由于微絨毛小，限制了光線的衍射，IM黏膜在放大內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為絨毛狀、棒狀、纖毛結(jié)構(gòu)，對(duì)光線的反射不同，遂形成LBC。

胃黏膜的表面微細(xì)形態(tài)遠(yuǎn)較結(jié)腸黏膜復(fù)雜，所以目前還沒(méi)有明確的胃小凹形態(tài)分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外雖有不少關(guān)于胃小凹形態(tài)分類的報(bào)道，但結(jié)果存在一定的差異。胃的一些生理學(xué)特點(diǎn)妨礙放大觀察，如受蠕動(dòng)、呼吸、動(dòng)脈搏動(dòng)的影響等。放大內(nèi)鏡對(duì)于某些病變部位的觀察要求較高的內(nèi)鏡操作技巧。NBI-ME與中醫(yī)辯證的關(guān)系畢竟是根植于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之上的一種新型的辨證方法，所以無(wú)法完全脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些固有的局限性和機(jī)械性。本研究的難點(diǎn)之一是如何獲得質(zhì)量較高的圖像，故本研究創(chuàng)新性的采用透明帽和不間斷流水慢速?zèng)_洗的方法，有效克服粘液附著、反光、不易與粘膜保持適當(dāng)距離等困難，獲得滿意的微觀圖像。

綜上，中醫(yī)藥辨證在慢性萎縮性胃炎的治療中具有肯定療效。NBI-ME在觀察療效方面具有獨(dú)特的作用，中醫(yī)的辨證在胃粘膜的微觀表現(xiàn)上存在客觀聯(lián)系，并且對(duì)藥物治療的反應(yīng)，胃粘膜微觀上有動(dòng)態(tài)變化。

參考文獻(xiàn)

[1] 喬海國(guó)，張昶，周愛(ài)軍，等.慢性萎縮性胃炎的臨床病理學(xué)特點(diǎn)分析.[J]臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2012，11（11）：834-836.