治療肝癌　不同時期各有主方

陳川英 劉金明

編者按：每年的3月18日是全國愛肝日（National protect liver day，NPLD）。肝臟是人體內臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。同時，它也是身體內以代謝功能為主的一個器官，在身體里面扮演著去氧化、儲存肝糖、分泌性蛋白質的合成等功能。

數據顯示，我國約有700萬患者患肝硬化，其肝癌的發生率1%～8%，我國乙肝感染者發生肝癌風險比沒有乙肝感染者高15～20倍，肝硬化和肝癌患者中由乙肝病毒所致分別為77%和86%，任何原因導致的肝硬化都有發生肝癌的風險（酒精性肝硬化、乙肝/丙肝病毒、原發性膽汁性肝硬化等）。此外，還有非酒精性脂肪性肝病、代謝綜合征（如糖尿病）及肥胖等疾病也在通向肝癌的路上給予“助力”。

局部治療

近年來，隨著醫學技術的快速發展，肝癌的治療水平也有了很大的提高。目前，肝癌的治療手段可大體分為局部治療和全身治療兩大類。局部治療包括外科治療、消融治療、介入治療、放射治療。全身治療包括分子靶向治療、系統化療、免疫治療、中醫藥治療等。

外科治療

外科治療是早期肝癌患者的首選，分為肝切除術和肝移植術。肝移植術為根治方法之一，但肝供應資源是一世界難題，所以手術切除是目前肝癌治療最主要的根治手段。目前統計數據顯示，肝癌切除術后5年復發率為60%～70%。肝癌復發是肝癌切除術后患者死亡的主要原因，所以患者術后都需接受密切觀察和隨訪，一旦發現腫瘤復發，盡早及時接受治療。

消融治療

肝癌消融治療是借助醫學影像技術的引導，對腫瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。它主要包括射頻消融、微波消融、無水乙醇注射治療、冷凍消融、高強度超聲聚焦消融、激光消融、不可逆電穿孔等。

介入治療

屬于血管介入的一種，是中晚期肝癌治療最常用方法之一，具體又分為：①動脈灌注化療（TAI）或肝動脈灌注化療（HAIC），指經腫瘤供血動脈灌注化療，包括留置導管行持續灌注化療，常用化療藥物有蒽環類、鉑類和氟尿嘧啶類等;②動脈栓塞（ TAE），單純用顆粒型栓塞劑栓塞腫瘤的供血動脈分支;③經導管動脈化療栓塞術（TACE），是指將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、補充栓塞劑（明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒）等經腫瘤供血動脈支的栓塞治療。栓塞時應盡可能栓塞腫瘤的所有供養血管，以盡量使腫瘤去血管化。

放射治療

放射治療分為外放射治療和內放射治療。外放射治療是利用放療設備產生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內放射治療是利用放射性核素，經機體管道或通過針道植入腫瘤內。放射治療可減輕疼痛和梗阻等伴隨癥狀，使腫瘤發展減緩，從而延長生存期，并且放療可使一部分病人腫瘤縮小或降期，從而獲得手術機會。

全身治療

分子靶向治療

分子靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點來設計相應的治療藥物。藥物進入體內會特異地選擇致癌位點相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。目前，常用的分子靶向藥物有索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、阿帕替尼等。

系統化療

FOLFOX4方案在我國被批準用于一線治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌。研究證明，其較傳統化療藥物阿霉素效果更好。

免疫治療

近年來治療晚期肝癌的一種新手段，包括細胞免疫治療、免疫調節劑、腫瘤疫苗、免疫檢查點抑制劑等。其中免疫檢查點抑制劑已廣泛應用于各種實體瘤的治療，包括納武利尤單抗、信迪利單抗、阿替利珠單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗等。

中醫藥治療

中醫中藥應用日漸廣泛，可作為腫瘤的一種姑息性治療。中醫中藥治療能夠改善癥狀，提高機體的抵抗力，減輕放化療不良反應，提高生活質量。目前，我國已批準若干種中藥用于治療癌癥，臨床上也有一定的療效。

臨床實踐發現，只有不到30%的患者發現肝癌時為早期，將近80%的肝癌患者發現時已是中晚期。因此，針對不同人群進行定期檢查非常重要。同時針對不同時期的肝癌患者選擇合理的治療方法，使療效最大化。

四級預防 遠離肝癌

肝癌在以往曾經被認為是“不治之癥”，和胰腺癌均被稱為“癌中之王”。近幾十年來隨著研究的進展，肝癌的生存率有了較明顯的提高，總的5年生存率已經提高到10%以上，而對于能進行根治性治療的肝癌患者，5年生存率已達到50%以上。

肝癌發生的原因

目前認為，肝癌的發生主要與以下幾個因素有關：

（1）病毒性肝炎。近年來，丙型肝炎病毒感染與肝癌的關系受到廣泛的重視，但目前尚缺乏有效措施控制HCV（丙型肝炎病毒）感染，預防肝癌發生。近年來中國丙肝發病率持續上升，丙肝將可能成為下一個導致肝癌的主要誘因，必須引起關注。

（2）黃曲霉素B、飲用水污染、接觸化學致癌物質。

（3）吸煙、酗酒。

（4）遺傳因素。癌癥是基因遺傳因素與外界環境因素相互作用的結果，肝癌的發生有著一定的遺傳基因背景。

肝癌的預防

一級預防：即病因預防，主要目的是預防各種肝癌易感因素，尤其是病毒性肝炎的感染。我國主要是乙肝病毒為主，其次是丙肝病毒，注射乙肝疫苗是目前最有效的預防乙肝病毒感染的手段。

二級預防：科學對待肝炎，及時個體化醫療干預，延緩肝硬化和肝癌的發生。

三級預防：即原發性肝癌的“三早”預防。以“早期發現、早期診斷、早期治療”為中心，早診篩查是三級預防的關鍵。

四級預防：主要是對肝癌患者進行積極、綜合的個性化治療。目前對于肝癌的治療多采用MDT（多學科綜合治療）模式，根據患者具體病情選擇外科手術、消融、肝移植、介入、放療、化療、靶向藥物、免疫藥物，或中醫中藥等中的一種或多種治療手段，實現個體化治療肝癌。