疝氣手術治療方式

趙培忠 付東彥 劉云輝

疝氣是什么？或許我們常聽說這個疾病，但是卻并不了解，它是一種常見的外科疾病。正常情況下，人體的組織與器官均被膈膜、韌帶與纖維膜所固定，但由于先天或后天原因，它們經由腹壁上孔道、薄弱點及缺損處突出而形成包塊。發(fā)病誘因多為患者勞累、咳嗽、噴嚏、用力排便、妊娠、老年人腹壁退行性變等原因導致的腹內壓升高。

人們舊時常稱其為小腸氣、狐疝、腹外疝。《內經》有云：“三陽急為瘕，三陰急為疝。”疝氣自古以來就困擾著人們，人們深入研究其病機病因，希望根治它，但由于每個人的發(fā)病部位不同，常見的疝出物包括腹腔內小腸、盲腸、膀胱、卵巢、輸卵管等。醫(yī)家很難做到專精疝氣，故一直以來疝氣治療效果并不是很好。但隨著科技發(fā)展，現代醫(yī)學日新月異，疝氣經過多年治療已經總結出了一套臨床經驗，其最佳治療方案就是手術。

腹股溝疝

腹股溝疝表現為在腹股溝區(qū)域出現一個可回納的疝。初期僅偶爾出現局部脹痛與牽涉痛，但隨著疾病逐漸發(fā)展、腫塊增大，疝塊下降將導致患者活動受限。可以通過壓迫內環(huán)實驗判斷是斜疝還是直疝，直疝在疝塊收回后，用手指壓住內環(huán)并囑咐患者咳嗽時，疝塊會再次出現。

腹股溝斜疝

手術方法包括3大類：傳統(tǒng)的疝修補術、無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術。

傳統(tǒng)疝修補術

傳統(tǒng)疝修補術通過切除疝囊和加強腹股溝管薄弱部分兩點達到修補目的。（1）疝囊高位結扎：對疝頸部進行高位結扎，根據疝囊大小，把遠端疝囊切除或留下，把腹內臟器與組織進入的通道堵住。對嬰幼兒患者采取單純的疝囊高位結扎效果很好，不用進行修補，隨著生長他們的腹壁就會自己加強。（2）腹股溝管壁修補：成年的患者腹股溝管其前壁與后壁都會有不同程度的損傷與薄弱，需在高位結扎后加強與修補腹股溝管前后壁才能完成徹底治療。腹股溝管前壁修補可以使用弗格森法，后壁修補可以使用巴西尼法與麥克威法等。（3）疝成形術：對于復發(fā)性疝、巨型疝，腹股溝后壁損失嚴重等情況，應當采用疝形成術。即將同側腹直肌前鞘瓣向外下翻轉，在精索深面縫合到腹股溝韌帶上，或者使用自體闊筋膜移到腹股溝管后壁修補。

無張力疝修補術

無張力疝修補術是在沒有張力的情況下，使用人工高分子修補材料進行縫合修補，其不存在縫合張力大，術后部位有牽扯感、疼痛及復發(fā)的缺點。無張力疝修補術具體包括以下幾類：（1）平片無張力疝修補術。即用一塊大小適當的補片材料放在腹股溝管后壁;（2）疝環(huán)填充式無張力疝修補術。為臨床上最為常用的手術方式，即使用一個錐形網塞放置在已返納疝囊的疝環(huán)內并進行固定，后將一個補片放在精索后面以加強腹股溝管后壁;（3）巨大補片加強內囊手術。適用于復發(fā)疝與復雜疝。即腹股溝放置一塊較大補片擋住內囊，后結締組織長入，使補片與腹膜發(fā)生黏連來加強腹橫筋膜，達到修補目的。

經腹腔鏡疝修補術

經腹腔鏡疝修補術優(yōu)點眾多，其沒有局部牽扯感，恢復快且復發(fā)率低，創(chuàng)傷較小，術后疼痛輕，恢復快，還可以同時檢查雙側腹股溝疝與股疝，提前發(fā)現沒有明顯癥狀體征的對側疝，并直接修補。方法包括經腹膜前法、完全經腹膜外法、經腹腔內網片貼置法與單純疝環(huán)縫合法。

腹股溝直疝

腹股溝直疝手術則常用麥克威法，即后壁修補，在精索深面將腹內斜肌下緣與聯合腱進行縫合，縫合到恥骨梳韌上。當疝囊頸較小時，也可采用疝囊高位結扎。疝囊巨大時，則需連續(xù)縫合，達到關閉腹腔的目的，再判斷是否需要使用人工合成纖維網材料修補。

股疝

單純股疝癥狀較輕，疝塊不大，在卵圓窩處形成一半球形的突起，平躺時，疝塊有時不完全消失。其囊頸狹小，咳嗽時沒什么感覺，容易被忽視。當股疝嵌頓時，情況較為嚴重，常局部疼痛明顯，并伴有急性腸梗阻，嚴重時甚至將掩蓋股疝的局部癥狀。故出現急性腸梗阻的婦女應注意檢查是否存在股疝，避免漏診。

股疝不能自愈，極易嵌頓，嵌頓后將迅速發(fā)展為狹窄性。故發(fā)現股疝后需立即手術，嵌頓及狹窄性股疝則需進行急診手術。手術方法分為兩類：腹股溝上修補法和腹股溝下修補法。

●腹股溝上修補法：適用于較大股疝與嵌頓性股疝，具體操作為切開腹股溝管后壁腹橫筋膜后，推開腹膜外脂肪，在其內側邊分離疝囊頸部邊提出疝囊。高位結扎囊頸部并切斷疝囊，可使用人工合成材料，結合腹腔鏡修補術。

●腹股溝下修補法：適用于較小股疝與年紀大的患者。具體操作為在卵圓窩進行一個6～7 cm的直切或斜切，切開皮下層與篩狀板后顯露疝囊，手術時注意不要損傷外側的大隱靜脈與股靜脈。切開疝囊，收回內容物后，進行疝囊頸部高位結扎，間斷縫合腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶，封閉股環(huán)。縫合時需注意內側要包含陷窩韌帶，外側不要壓迫損傷到股靜脈。

切口疝

切口疝的主要臨床表現即腹壁切口處有腫物突出，平躺時縮小或消失，用力或站立時出現。疝環(huán)小的病患可能會出現嵌頓現象。疝塊較大，且疝出臟器組織較多時，患者會有腹部下墜、隱痛等不適感，部分會出現惡心、食欲減退、焦慮等癥狀。疝內容物可和腹膜外腹壁組織黏連形成難復性疝，且可能出現不完全性腸梗阻，這是切口疝常見的并發(fā)癥。醫(yī)學上可根據疝環(huán)大小把切口疝分為3型：小型，直徑<5 cm;中型，直徑5～10 cm;巨型，直徑>10 cm。

切口疝不能自愈，故需進行手術治療。手術方法包括直接縫合、自體組織移植、合成材料修補與腹腔鏡修補。

●直接縫合：適用于疝環(huán)直徑<5 cm的較小或筋膜結實的切口疝，對于較大切口疝可進行切口兩側筋膜的減張縫合。

●自體組織移植：適用于疝環(huán)>5 cm的切口疝，常用的自體組織包括闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此方法由于會造成新的組織缺少，且創(chuàng)口大，故除了地方基層醫(yī)院外都已被合成材料修補替代。

●合成材料修補：較為常用，常見的合成材料包括聚酯類、膨華聚四氟乙烯類與聚丙烯類。

●腹腔鏡修補：其手術難度較大，目前在國內案例較少。

白線疝

白線疝早期無癥狀且疝小，很難被發(fā)現，隨著疝的逐漸增大腹膜受到拉扯患者會出現上腹疼痛、惡心嘔吐等消化道癥狀。其在腹白線出可觸及包塊，平躺時則縮小或消失，在該區(qū)域通常可捫及疝環(huán)。

當白線疝較大且有明顯癥狀時，需進行手術治療。

沒有疝囊的白線疝只需切除突出脂肪，并修補白線缺損。有疝囊的患者需進行囊頸高位結扎術，切除疝囊，縫合疝環(huán)，必要時需重疊縫合腹直肌前鞘，當缺損過大時，再進行人工材料修補。

目前手術為治療疝氣的最佳手段，臨床上運用廣泛，手術盡量由專業(yè)的疝外科醫(yī)生進行，減少手術的并發(fā)癥，提高手術成功率。