警惕胰腺纖維化

金麟　劉曉川

胰腺纖維化是一種以成纖維細胞活化為主，伴有細胞外基質沉積的胰腺慢性進展性的病理過程。其臨床表現輕重不等。可無明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現，如腹痛、腹瀉、腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消瘦等;或因影響相關器官而出現糖尿病、黃疸、消化性潰瘍等。胰腺纖維化與多種胰腺疾病的發生及發展密切相關，其中最主要的是慢性胰腺炎、胰腺癌相關纖維化。胰腺纖維化診斷的金標準是組織病理活檢，但因其有創性及取材困難，限制了其應用。近些年一些無創影像學檢查在胰腺纖維化的診斷，尤其是早期診斷方面的價值逐漸被臨床證實。目前針對抑制胰腺纖維化的藥物研究較多，但大部分都處在動物實驗階段，還需進一步臨床試驗研究，因此預防顯得尤為重要。

胰腺纖維化定義及其病理生理機制

胰腺纖維化是指在多種胰腺疾病過程中成纖維細胞活化、細胞外基質異常沉積導致的胰腺慢性病理過程。胰腺慢性損傷導致細胞外基質成分（如膠原、蛋白聚糖、糖蛋白及彈性蛋白等）產生及降解失衡，是胰腺纖維化發生、發展的主要機制。

目前的研究表明，胰腺星形細胞（PSCs）的活化是導致胰腺纖維化形成的重要機制之一。胰腺星形細胞存在于正常胰腺組織中，呈梭形及星形，胞漿內含大量維生素A脂滴，一般情況下處于靜止狀態。當PSCs受到物理及化學刺激（如細胞因子、氧化應激、毒素及細胞壓力）后被激活成肌成纖維細胞（MFB），進而增殖活躍，釋放各種細胞因子，產生大量細胞外基質（ECM），最終導致胰腺纖維化。

胰腺纖維化與慢性胰腺炎、胰腺癌

胰腺纖維化與多種胰腺疾病的發生、發展密切相關，其中最主要的是慢性胰腺炎和胰腺癌。慢性胰腺炎與胰腺癌的臨床癥狀有很多相似的地方，都可能出現腹痛、腹脹、腹瀉、血糖異常、消瘦。而且慢性胰腺炎和胰腺癌都可以促使胰腺纖維化的發生和發展。

不可逆性纖維化是慢性胰腺炎最重要的病理特征之一，同時也嚴重影響了胰腺的生理功能，可引起反復腹痛、消化不良、代謝骨病和糖尿病等癥狀及并發癥。另外有研究表明，胰腺腺泡壞死和巨噬細胞浸潤在胰腺纖維化中也發揮了重要作用。其中胰腺腺泡壞死可通過釋放多種物質激活PSCs，成為胰腺纖維化的啟動因素;而巨噬細胞的浸潤和極化可影響胰腺組織的再生修復過程。PSCs、腺泡細胞、巨噬細胞三者之間的相互作用，共同調節著慢性胰腺炎胰腺纖維化進程。此外，胰島細胞、胰腺間充質干細胞、外泌體等，也參與了慢性胰腺炎的纖維化過程。

多項研究表明.胰腺纖維化可能是慢性胰腺炎和胰腺癌的共同病理學基礎，并且與胰腺癌的進展、預后及藥物治療效果相關。癌癥相關成纖維細胞（Cancer-assocaiated fibrosis， CAFs）是存在于實體腫瘤微環境中的一種間充質細胞，與多種腫瘤不良預后相關。CAFs可通過促進胰腺纖維化提高腫瘤細胞的存活性，降低化學治療的敏感性，有利于腫瘤細胞的浸潤和轉移。

胰腺纖維化危險因素

引起胰腺纖維化的化學及代謝因素，主要包括乙醇、吸煙、高鈣血癥和高脂血癥，其中乙醇是最主要的危險因素。研究表明，乙醇通過其代謝產物脂肪酸乙酯激活ERKl/2、JNK/SAPK和AP-1多個信號通路及前炎癥細胞因子，促進胰腺纖維化;同時可通過加速胰腺腺泡壞死及激活PSCs向MFB轉化，導致胰腺纖維化發生。吸煙可導致胰腺腺泡減少、導管過度增生及胰腺纖維化形成。

另外，膽道疾病，如膽石癥、膽胰壺腹括約肌功能紊亂、急性慢性膽囊炎、膽管炎等，可引起胰液引流不暢，進而導致胰管壓力增大、破裂，胰液外溢，最終引起胰腺急慢性炎癥及纖維化形成。

同樣，遺傳性胰腺炎由于遺傳學機制，導致胰酶在胰腺內激活，亦會引起胰腺慢性炎癥及纖維化。其他危險因素還包括胰腺術后損傷、先天胰腺結構異常（環狀胰腺、胰腺分裂癥）、自身免疫胰腺炎等。

胰腺纖維化的檢查診斷

組織病理學檢查是目前診斷胰腺纖維化的金標準。根據纖維條索的沉積部位，胰腺纖維化分為小葉間纖維化、小葉內纖維化及導管周圍纖維化;同時根據纖維化程度，分為輕度纖維化、中度纖維化及重度纖維化。但目前國際上尚無統一的胰腺纖維化分期診斷標準，常用分期標準有Ammann分期及Klop-pel和Maillet分期。

近些年無創影像學檢查在胰腺纖維化診斷，尤其是早期診斷的研究越來越多。傳統CT通過胰腺腫大或萎縮、胰管擴張、實質鈣化等改變，間接提示胰腺纖維化。其中胰腺鈣化是重度胰腺纖維化的一個獨立預測因子，但對于早期胰腺纖維化診斷意義不大。而增強CT及CT灌注成像對胰腺纖維化程度的判斷意義，還有待進一步研究。MRI具有較好的組織分辨率，可清晰地顯示胰腺組織解剖結構及病理改變，對胰腺纖維化的診斷具有重要作用。胰腺纖維化在MRI平掃上表現為抑脂TIWI及T2WI序列低信號，并且T1加權圖像上胰腺-肌信號強度比與胰腺纖維化級別呈負相關。磁共振功能成像如磁共振彌散加權成像（DWI）、體色素不相干運動（IVIM）、胰泌素增強MR膽胰管造影（S-MRCP）、磁共振擴散峰度成像（DKI）在早期胰腺纖維化的診斷有一定價值，但還有待未來進一步研究確定其診斷效能。

另外，彈性成像技術對胰腺纖維化的診斷，尤其是胰腺纖維化分期具有一定臨床意義。其中超聲彈性成像新技術-實時剪切波彈性成像（SW-EG）可準確、快速、可重復地用于胰腺纖維化分期，具有較好的臨床應用前景。相比于SW-EG，超聲內鏡彈性成像（EUS-EG）在胰腺纖維化分期中的診斷效果更好，但因是侵入性操作，暫未在臨床廣泛應用。而磁共振彈性成像被公認為是最佳的無創性肝纖維化診斷方法，但目前在胰腺纖維化診斷中的研究較少。

胰腺纖維化的治療

1.抗氧化劑。氧化應激可促進PSCs從靜止期脂肪儲存細胞轉化為肌成纖維細胞，從而產生ECM導致纖維化。目前多項臨床研究表明，在急性及慢性胰腺炎中氧化應激水平升高，而抗氧化能力降低，提示抗氧化劑可能成為治療胰腺炎及其并發癥的有效治療藥物。但傳統抗氧化劑，如維生素、硒、姜黃素雖能提高患者血液中抗氧化劑水平，但對于胰腺炎癥狀及生活質量并無明顯緩解作用。二乙基二硫代氨基甲酸鹽（Di-ethyldithiocarbamate）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、輔酶Q10 （CoQ10）在動物實驗中顯示具有一定抗纖維化作用。另外，近些年有研究表明Nrf2激動劑富馬酸二甲酯（DMF）在多種疾病中可有效發揮抗氧化及抗炎作用。DMF目前已被德國及美國批準用于多發硬化癥治療，國內外學者通過動物實驗證明，長期服用DMF可有效改善罹患慢性胰腺炎小鼠的胰腺組織病理改變及生化異常，從而抑制胰腺纖維化。

2.中草藥。中草藥可有效緩解急性及慢性胰腺炎的臨床癥狀，改善患者生活質量，已得到諸多證明。近些年動物實驗表明中草藥（包括中藥方劑及多效性天然產物）在慢性胰腺炎的動物模型中通過調節細胞內多種信號通路（TGF-β1/Smad通路、NF-KB通路、JAK/STAT通路、Hedgehog通路），從而起到抗纖維化作用。其中多效性天然產物是指從藥用植物中提取，并且分子結構已經確定的化學物質，包括6，7-二甲氧基香豆素（Scoparone）、牛磺酸（Taurine）、白藜蘆醇（Resveratrol）、大黃素（Emodin）、大黃酸（Rhein）、表沒食子茶素沒食子酸酯（Epigallocatechin gal-late）、扁桃苷（Amygdalin）、姜黃素（Cur-cumin）、丹酚酸B（Salvianolic Acid B）、黃烷醇糖苷A（EruberinA）等。中藥方劑是包含兩種及以上藥用植物和動物提取物組合而成，目前研究較多的是大柴胡湯劑及改良的小柴胡湯劑。另外，葛根素、乳脂球表皮生長因子8、異甘草素通過MARK、TGF-β1/Smad、ERK1/2和JNK1/2抑制PSCs活化，減輕胰腺纖維化。

3.免疫抑制劑。胰腺周圍免疫細胞可釋放促炎物質，進而激活PSCs并轉化為纖維化表型，其中巨噬細胞的浸潤和極化與PSCs相互作用，并促進胰腺纖維化。有研究表明成纖維細胞生長因子21（FCF-21）、達沙替尼通過抑制小鼠胰腺巨噬細胞活化減輕纖維化。另外，IL-17A抗體和FTY720（一種免疫抑制劑）分別通過抑制Th17細胞增殖和誘導外周血淋巴細胞驟減，緩解胰腺炎癥和纖維化。

4.糖酵解途徑抑制劑。國內外研究表明，在纖維化形成過程中，糖酵解被激活;而阻斷糖酵解途徑可抑制組織纖維化指標。因此，靶向抑制糖酵解過程可治療胰腺纖維化。糖酵解抑制劑如2-脫氧葡萄糖（2-DC）、3PO（PFKFB3的小分子拮抗劑）、3-溴丙酮、碘乙酸鹽和草案酸鹽.可以誦過抑制瘢痕組織中成纖維細胞的ATP生成，進而抑制成纖維細胞活化、纖維化形成。另外，靶向抑制細胞內甘氨酸代謝途徑，可減少TCF-β1介導的膠原產生，減緩纖維化進展。

胰腺纖維化預防

各種物理、化學刺激導致胰腺慢性炎癥及損傷是胰腺纖維化的啟動因素。因此，建議合理飲食（避免高脂、高鈣飲食），少飲酒，忌煙，積極治療膽道疾病，以及因先天和后天因素導致胰腺結構異常引起胰液分泌不暢的疾病。另外，積極治療急性胰腺炎，避免進展為慢性胰腺炎。