地佐辛對髂筋膜聯合坐骨神經阻滯效果影響的研究

黃茂生 劉勤勉 翟信英 蔡潔濤

【摘要】目的：探討地佐辛對髂筋膜聯合坐骨神經阻滯效果的影響。方法：選擇2017年 9月至2021年 2月在本院擇期行單側脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者60例，隨機分為 D 組和 C 組，每組30例。兩組患者均采用髂筋膜聯合坐骨神經阻滯，術后行靜脈鎮痛。阻滯時 D 組使用加入地佐辛5 mg 的0.3%羅哌卡因60 mL， C 組為0.3%羅哌卡因60 mL，髂筋膜阻滯40 mL，坐骨神經阻滯20 mL。記錄兩組患者阻滯效果;記錄兩組患者術后2、4、6、12、24、48 h 視覺模擬評分法（VAS）評分;記錄兩組患者術后補救鎮痛情況。結果：與 C 組比較，D 組患者感覺和運動阻滯起效時間明顯縮短（P<0.05），感覺和運動阻滯持續時間明顯延長（P<0.05），D 組患者術后12h 疼痛 VAS 評分明顯降低（P<0.05），其余時間點兩組患者疼痛 VAS 評分比較無明顯差異（P>0.05），D 組患者初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間明顯延長（P<0.05），需要氟比洛芬酯補救鎮痛例數明顯降低（P<0.05）。結論：地佐辛聯合羅哌卡因行髂筋膜聯合坐骨神經阻滯用于脛腓骨骨折切開復位內固定手術，阻滯效果和術后鎮痛效果優于單用羅哌卡因。

【關鍵詞】羅哌卡因;地佐辛;髂筋膜阻滯;坐骨神經阻滯;鎮痛

【中圖分類號】R614.4? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0167-04

脛腓骨骨折是骨科常見下肢骨折類型，一般需要行復位固定手術[1]。膝關節以下感覺由股神經和坐骨神經支配，近年來隨著超聲和神經刺激器在麻醉手術中的應用，下肢神經阻滯被廣泛應用于脛腓骨骨折手術麻醉鎮痛，相對傳統硬膜外阻滯，神經阻滯具有對呼吸循環功能影響小、操作簡便、不受抗凝藥物使用限制等優勢[2]，且能夠為患者提供術后早期良好鎮痛。脛腓骨骨折采用神經阻滯便可完成手術，不需要使用鎮靜鎮痛藥物。脛腓骨骨折手術可選擇股神經聯合坐骨神經阻滯，近年有來研究表明髂筋膜阻滯聯合坐骨神經阻滯更適合脛腓骨骨折手術，髂筋膜阻滯效果更完善且注藥時遠離股神經，避免損傷股神經[3]。單次注射長效局麻藥作用時間有限，近年來臨床上多采取局麻藥中添加佐劑以延長神經阻滯作用時間。已有公開報道地佐辛作為局麻藥佐劑進行臂叢神經阻滯，神經阻滯效果增強，作用時間延長，但不增加不良反應發生率。地佐辛加入局麻藥進行髂筋膜聯合坐骨神經阻滯的公開報道仍然較少。本研究旨在探討地佐辛對髂筋膜聯合坐骨神經阻滯效果影響的研究。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

本研究納入2017年 9月至2021年 2月在揭西縣人民醫院擇期行單側脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者60例，其中男39例、女21例。 60例入組患者隨機分為地佐辛組（D 組）和對照組（C 組），每組均為30例。本研究已經過本院醫學倫理委員會審核批準（201610），與兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較均無明顯差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

納入標準：性別不限;ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡18～ 65歲;體重指數（BMI）18～ 23 kg/m2，術前診斷為“單側脛腓骨骨折”需要手術治療。

排除標準：明顯的神經系統疾病;明顯的心肺疾病;明顯的內分泌系統疾病;嚴重急慢性肝炎或腎臟疾病;羅哌卡因、地佐辛過敏史;長時間使用鎮靜鎮痛藥物或濫用精神類藥物;存在髂筋膜阻滯和坐骨神經阻滯禁忌癥者。

1.2? 麻醉方法

兩組患者常規進行準備，禁食8h 禁飲2h。手術當日入室后常規吸氧，開放靜脈通路，監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、心率等。兩組患者均采用超聲聯合神經刺激器雙重引導患側髂筋膜聯合坐骨神經阻滯。D 組使用加入地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H20080329，規格1 mL ∶5 mg） 5 mg 的0.3%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，國藥準字 H20140763，規格10 mL ∶100 mg）60 mL，C 組為0.3% 羅哌卡因60 mL。

髂筋膜阻滯：患者取仰臥位，患側下肢外展，高頻超聲探頭垂直腹股溝韌帶放置于髂前上棘與臍連線中外 1/2處，在超聲圖像上辨認出皮下脂肪、髂腰肌、腹外斜肌、腹內斜肌等解剖結構，識別被覆在髂腰肌表面的髂筋膜。采用平面內穿刺技術進針，穿刺針刺破髂筋膜后回抽無血無氣體注射生理鹽水2 mL，確認位置正確后推注相應藥物40 mL，可見局麻藥在髂腰肌和髂筋膜間擴散。

坐骨神經阻滯：采用經臀下入路坐骨神經阻滯方法，患者取側臥位，高頻超聲探頭放置于臀橫紋下5 cm 處，在超聲圖像上辨認出股二頭肌及其深部坐骨神經。消毒皮膚后采用平面內穿刺技術進針，穿刺針到達坐骨神經附近，可見足部出現背屈或跖屈動作（神經刺激器刺激強度為0.3 mA），回抽無血無氣體注射生理鹽水2 mL，確認位置正確后推注相應藥物20 mL，可見局麻藥在坐骨神經周圍擴散。

兩組患者神經阻滯操作均由同一名經驗豐富麻醉醫師完成，術后由一位不知分組情況麻醉醫師進行隨訪并記錄相關觀察指標數據。在阻滯操作完成后30min 采用針刺法對兩組患者進行感覺阻滯效果測定，測得出股神經和坐骨神經支配區均出現感覺減退則定義為阻滯成功，完全未測出感覺減退或僅測得出股神經或坐骨神經其中之一支配區感覺減退則定義為阻滯失敗，退出本研究。兩組患者術后采用連續靜脈鎮痛，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格1 mL ∶50μg）100μg、布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格1 mL ∶1 mg）5 mg、托烷司瓊8.96 mg（北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H20020564，規格2 mL ∶4.48 mg）加入生理鹽水稀釋至 100 mL，給藥速率為2 mL/h，術后疼痛VAS 評分≥4 分靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格5 mL ∶50 mg）50 mg。

1.3? 觀察指標

（1）記錄兩組患者阻滯效果，包括感覺和運動阻滯起效時間、持續時間。（2）記錄兩組患者術后2、4、6、12、24、48 h 疼痛 VAS 評分，采用10分制，0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛，難以忍受。（3）記錄兩組患者術后補救鎮痛情況，包括初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間（術畢至初次使用氟比洛芬酯的時長）及需要氟比洛芬酯補救鎮痛例數。（4）記錄兩組患者術后48h 內麻醉相關并發癥發生情況。

1.4? 統計學分析

采用 SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以（ x（—）± s ）表示，組間比較采用 t 檢驗;計數資料以[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者阻滯效果比較

與 C 組比較， D 組患者感覺和運動阻滯起效時間明顯縮短（P<0.05），感覺和運動阻滯持續時間明顯延長（ P <0.05），見表2。

2.2? 兩組患者術后2、4、6、12、24、48 h疼痛VAS評分比較

與 C 組比較，D 組患者術后12h 疼痛 VAS 評分明顯降低（P<0.05），其余時間點兩組患者疼痛 VAS 評分比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者術后補救鎮痛情況比較

與 C 組比較， D 組患者初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間明顯延長（P<0.05），需要氟比洛芬酯補救鎮痛例數明顯降低（P<0.05），見表4。

2.4? 術后并發癥比較

兩組患者術后48h 內均未發生麻醉相關并發癥。

3? 討論

脛腓骨骨折切開復位內固定手術一般多采取椎管內麻醉，雖然阻滯效果較完善，但其對患者血流動力學及呼吸功能干擾較大，影響患者圍術期抗凝藥物應用，因此高危特殊患者麻醉時椎管內阻滯應用受到一定限制 [4-5]。近年來，隨著超聲技術在麻醉學科的應用，超聲引導神經阻滯被廣泛應用于四肢手術麻醉鎮痛，實施髂筋膜聯合坐骨神經阻滯能滿足膝關節以下部位手術麻醉鎮痛需要[6]。筋膜平面周圍有肌肉限制，實施注射時對患者凝血功能要求較低。

髂筋膜阻滯是筋膜平面阻滯，通常需要較大容量才能取得完善阻滯效果，一般使用35～ 40 mL 局麻藥，坐骨神經一般使用20～ 25 mL，本研究中設計神經阻滯局麻藥總量為60 mL，羅哌卡因濃度為0.3%，總劑量為180 mg，納入研究患者為18～ 65歲，不超過機體單次使用最大劑量。本研究設計選擇超聲聯合神經刺激器進行雙重引導，影像學結合電生理的方法保障完善阻滯效果，并由同一位高年資醫師完成阻滯操作，盡可能避免操作習慣差異導致阻滯效果差異[7-8]。本研究發現使用地佐辛聯合羅哌卡因進行髂筋膜聯合坐骨神經阻滯感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均明顯短于羅哌卡因單獨應用，而感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間均明顯長于羅哌卡因單獨應用，表明地佐辛能夠增強羅哌卡因阻滯效果，縮短阻滯起效時間，延長持續時間有關[9]。

目前國內外關于髂筋膜阻滯研究集中在不同入路對不同神經阻滯效果差異上，根據人體解剖學特點及顯影劑注射結果，在髂筋膜間隙進行注藥，對股神經和股外側皮神經阻滯效果較明確，但對閉孔神經阻滯效果不同研究有不同結果，基于閉孔神經在髖關節手術麻醉鎮痛有較重要作用，而在脛腓骨骨折手術區域幾乎無閉孔神經阻滯，因此本研究設計選擇髂筋膜阻滯，筋膜間隙注藥安全性較高，避免對神經阻滯進行直接注射，降低神經物理性損傷概率，同時筋膜間隙注藥作用維持時間較長，可提供一定鎮痛時長，具有較高推廣應用價值[10-12]。

兩組患者術后各時間點疼痛 VAS 評分均<3分，提示兩組患者使用相應藥物進行神經阻滯均能取得滿意術后鎮痛效果，其中 D 組患者術后12h 疼痛 VAS 評分較 C 組明顯降低，且初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間較 C 組明顯延長，D 組患者需要氟比洛芬酯補救鎮痛例數更少，可能與 D 組患者阻滯持續時間更長有一定關系，根據實驗結果，我們推斷單次阻滯時注射0.3%60 mL 作用時間為12h 左右。本研究設計樣本量較小且局麻藥羅哌卡因或地佐辛劑量單一均為不足之處，還需要更大樣本量研究來進一步證實兩種藥物聯合用于神經阻滯的效果。

綜上所述，地佐辛聯合羅哌卡因行髂筋膜聯合坐骨神經阻滯用于脛腓骨骨折切開復位內固定手術，阻滯效果和術后鎮痛效果優于單用羅哌卡因。

參考文獻

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（收稿日期：2021-09-25）