妊娠合并再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病的個案護理

張茂瑛 王慧慧 李雪

【摘要】目的：研究妊娠合并再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病的個案護理。方法：選取我院2021年3月5日收治患者診斷為妊娠合并再生障礙性貧血、妊娠合并心臟瓣膜病、28+6周妊娠G1P0，遵醫囑給予患者利尿、促胎肺成熟藥物，監測胎心、吸氧、口腔護理、間斷輸血對癥治療。結果：于3月11日行剖宮產術，新生兒Apgar評8min、10min、10min轉NICU治療，患者術中出血400mL，術后6d出院。患者住院期間未出現感染、心衰及其他部位出血傾向，效果滿意。結論：在護理再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病患者的過程中，護理人員應制定一套完整的精細化護理措施，給予患者全面的疾病健康知識指導，減輕患者痛苦，改善母嬰預后。

【關鍵詞】妊娠合并再生障礙性貧血；妊娠合并心臟瓣膜病；護理

Case nursing of pregnancy complicated with aplastic anemia and heart valve disease

ZHANG Maoying， WANG Huihui， LI Xue

Shandong Jining first peoples Hospital， Jining， Shandong 272000， China

【Abstract】Objective： To study the case nursing of pregnancy complicated with aplastic anemia and heart valve disease.Methods： The patient admitted to our hospital on March 5， 2021 were diagnosed as pregnancy complicated with aplastic anemia， pregnancy complicated with heart valve disease and pregnancy G1P0 at 28 + 6 weeks. According to the doctors advice，gave the patient diuretic and fetal lung maturation promoting drugs，monitor fetal heart rate，oxygen inhalation，oral care and intermittent blood transfusion and symptomatic treatment.Results： Cesarean section was performed on March 11. The neonatal Apgar score was 8 points， 10 points and 10 points were transferred to NICU for treatment. The patient had 400mL intraoperative bleeding and was discharged 6d after operation. The patient had no tendency of infection， heart failure and bleeding in other parts during hospitalization， and the effect was satisfactory. Conclusion： In the process of nursing patients with aplastic anemia with heart valve disease， nurses should formulate a complete set of fine nursing measures， give patients comprehensive disease health knowledge guidance， reduce patients pain and improve the prognosis of mother and infant.

【Key Words】Pregnancy complicated with aplastic anemia； Pregnancy complicated with heart valve disease； Nursing

再生障礙性貧血（aplastic anemia， AA，簡稱再障）是一種骨髓造血功能衰竭綜合征，以骨髓造血功能低下，全血細胞減少及其引起的相應臨床表現如貧血、出血、感染為臨床特征[1]。妊娠期心臟瓣膜病是造成孕產婦死亡的重要原因之一[2]。當患者貧血程度達到中度以上（即血紅蛋白水平低于70g/L）易引起心血管病變，甚至引發心力衰竭[3]。妊娠期心臟瓣膜病合并貧血較為多見，但合并AA較為罕見。本院收治了1例妊娠合并再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病患者，該患者入院時全血細胞減少，病情危重，活動無耐力，其口腔黏膜出血導致進食障礙等護理難點給護理工作帶來了巨大的挑戰，經過搶救治療后，情況好轉出院。現將護理體會報告如下。

1 選取資料

患者女性，31歲，因“發現再生障礙性貧血15年，停經7月余，牙齦出血1月”入院，患者孕1月口服環孢素治療，孕3月停藥。孕期定期產檢，未見異常。孕6月牙齦出血，血常規示Hb68g/L，PLT 6×10^9/L，給予輸注懸浮紅細胞2u及單采血小板1個治療量后復查Hb73g/L，PLT 11×10^9/L，出院2d后再次牙齦出血給予輸注單采血小板1個治療量，2月26日復查Hb72g/L，PLT 11×10^9/L。3月5日于產科門診產檢，遂以“再生障礙性貧血，28+6周妊娠G1P0 LOA”收入院。無家族遺傳病史，無藥物食物過敏史，否認傳染病史。入院后完善相關檢查，給予利尿、促胎肺成熟藥物，監測胎心、吸氧、口腔護理、間斷輸血對癥治療。

1.1 體征

T 36.5℃ P 100次/min R 23次 BP 134/74mmHg，身高：166cm，體重：74kg， 孕期體重增加5kg， 查體：宮高30cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140次/min，無宮縮，胎膜未破，宮口未開。重度貧血貌，皮膚黏膜蒼白，牙齦出血、雙上肢皮膚表面有瘀斑。水腫（+）。實驗室檢查：WBC 2.95×10^9/L，Hb60g/L，PLT16×10^9/L ，C反應蛋白 13.14mg/L。D-二聚體2320ug/mL，B型鈉尿肽前體1239pg/mL。尿常規：尿潛血+，尿蛋白+。輔助檢查：心臟B超：左房增大，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量返流，肺動脈高壓（輕度），心包積液（少量）。肝膽胰脾雙腎彩超檢查：膽囊壁增厚。產科B超：單胎，頭位，臍帶繞頸一周，BPD 7.2cm，FL 5.3cm，胎盤位于前壁，0級，S/D=2.9。

1.2 診斷

妊娠合并再生障礙性貧血、妊娠合并心臟瓣膜病、28+6周妊娠G1P0。

1.3 住院經過

入院后完善實驗室檢查，指導患者高蛋白、高維生素、易消化的軟食，每日定時監測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、胎心變化，記錄24h出入量，遵醫囑給予利尿、促胎肺成熟藥物，給予吸氧、口腔護理、間斷輸血對癥治療。經多學科會診定于3月11日行剖宮產術，新生兒Apgar評8分、10分、10分轉NICU治療，患者術中出血400mL，術后6d出院。患者住院期間未出現感染、心衰及其他部位出血傾向，效果滿意。

1.4 護理診斷

（1）有出血加重的危險 ：與骨髓功能低下致血小板減少有關；（2）活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧、心臟瓣膜病有關；（3）口腔黏膜受損 ：與血小板減少有關；（4）有感染的危險：與骨髓功能低下致白細胞減少、手術創傷有關；（5）焦慮：與知識缺乏，擔心本人身體狀況、胎兒預后有關；（6）潛在并發癥：心力衰竭。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者患有再生障礙性貧血，隨著病程進展病情加重。患者及家屬入院時明顯焦慮，尤其擔心疾病預后和胎兒安危。責任護士鼓勵患者表達自己的感受，耐心講解病情并安撫患者，告知患者及家屬治療的注意事項[4]。向患者及家屬介紹成功案例，增強患者及家屬的自信心。輔導患者學習自我心情調理方法，如當失落時，選用轉移注意力來調整，聽輕音樂、與家人聊天。經過醫護人員的多次溝通，患者及家屬在治療過程中能夠積極配合。

2.1.2 活動與休息 保持病室安靜、舒適、清潔，監測生命體征，了解缺氧的程度。囑患者合理活動與休息，減少機體耗氧量。遵醫囑給予氧氣吸入2次/d，以增加各組織器官的供氧量，以改善組織缺氧癥狀。與患者一起制訂休息與活動計劃，患者日常活動以不致心慌氣短為宜，必要時需絕對臥床休息，以左側臥位為主。

2.1.3 飲食護理 入院后鼓勵患者低鹽低脂飲食，多食易消化的軟食，如米粥、雞蛋羹、面條等，禁食過于粗糙、過熱的食物、避免食用油膩、辛辣、生冷等刺激性食物[5]。為確保手術安全，術前禁飲禁食8h。

2.1.4 口腔護理 暫禁刷牙，用3%雙氧水棉球將口腔內的陳舊性血塊清除，再用碘甘油涂齒齦緣[6]。安慰患者，指導患者晨起、進食前后、睡前漱口。經過指導糾正，患者能掌握正確的漱口方法，口腔不適感減輕。

2.1.5 全血細胞減少的護理 （1）患者入院時實驗室檢查WBC 2.95×10^9/L，Hb60g/L，PLT16×10^9/L，輸血是治療再生障礙性貧血的主要對癥治療措施。患者合并心臟瓣膜病，輸入速度應低于每小時1mL/kg，防止心衰。（2）避免感染：①保持室內空氣新鮮，病房內每日通風2次，限制探視，防止交叉感染，必要時進行保護性隔離。②嚴格執行無菌操作。（3）預防出血：①減少活動，囑臥床休息，防止身體受傷。②減少穿刺次數，注射或穿刺部位拔針后需適當延長按壓時間。③保持大便通暢，勿用力排便。觀察有無腹痛、嘔血、柏油樣便等消化道癥狀。④嚴密觀察病情，注意傾聽患者主訴，警惕顱內出血。

2.1.6 胎兒監護 教會患者自數胎動，在每天早、中、晚相對固定時間內各測1h胎動，一般每小時3～5次，12h胎動累計不得少于10次。每6h聽胎心，每日行胎心監護，適當臥床休息，取左側臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復查B超，查看胎兒生長發育及臍血流情況。及時發現胎兒窘迫并搶救。

2.2 術后護理

2.2.1 產后病情觀察 （1）評估患者發生產后出血的風險，嚴密觀察腹部刀口有無滲血、宮底的高度、陰道流血量及性狀，持續心電監護，注意患者意識狀態及末梢循環情況變化，傾聽患者主訴有無口渴感，記錄尿量，嚴密監測實驗室檢查結果。患者子宮收縮好，宮底臍下1指，術后2h引流血性液體500mL，尿量70～90mL/h，按摩子宮促進子宮收縮，建立2條及以上靜脈通路，術后注意保暖，遵醫囑使用宮縮劑、氨甲環酸、白眉蛇毒血凝酶止血藥物治療，輸注懸紅4u，血漿570mL，冷沉淀6U。復查實驗室檢查WBC1.75×10^9/L，Hb80g/L，PLT45×10^9/ L。（2）加強靜脈通路及各種引流管的護理。（3）加強基礎護理，保持床單整潔，協助患者每2h翻身。（4）疼痛護理，術后用NRS（數字疼痛評分法）對患者進行疼痛評估，指導合理使用麻醉泵，對患者行情感支持減輕疼痛。（5）預防術后下肢靜脈血栓形成。責任護士進行血栓風險評估，并根據結果對患者健康教育及基礎預防。針對本例患者，協同醫生制訂如下物理預防措施：①術后適當補液、飲水，避免脫水，保證有效循環血量。②主動運動：手術麻醉作用消失后，指導患者進行踝泵運動10s/次，10～30次/組，至少6～8組/d，以及做下肢關節屈伸運動。③病情允許下，鼓勵下床活動。（6）乳房護理，觀察泌乳情況、有無紅腫硬結。因母嬰分離指導患者人工擠奶每3h1次。將拇指和示指分別放在乳房的上下方，距乳頭根部2公分的乳暈上。將拇指和示指先向胸壁方向（內側）輕輕下壓，壓力應作用在乳暈下方的乳竇上，然后有節奏地擠壓放松。放松時，手不應離開皮膚。如此數次，重復進行。以逆時針的順序沿著乳頭，依次按照同樣擠奶的手法，將乳暈下方乳竇內的乳汁擠出。

2.2.2 預防心力衰竭 術后腹部放置沙袋，壓迫刀口預防出血，同時可以防止腹壓驟降而誘發心衰。嚴密觀察生命體征，嚴格控制輸血輸液速度，準確記錄出入量，注意傾聽患者主訴，有無心悸、胸悶等早期心力衰竭癥狀。

3 效果

經過上述治療護理，剖宮產手術順利，患者住院期間未出現感染、心衰及其他部位出血傾向，效果滿意。

4 體會

該患者入院時病情危重，全血細胞減少，活動無耐力，其口腔黏膜出血導致進食障礙等護理難度大，對護理工作提出了較高的要求，護理人員應制定一套完整的精細化護理措施，術前做好心理護理、活動與休息指導、飲食護理、口腔護理、全血細胞減少的護理、胎兒監護指導，術后需嚴密觀察病情變化、積極預防并發癥的發生，給予患者全面的疾病健康知識指導。如何有效改善再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病患者妊娠結局，有效減少其圍生期并發癥，仍將是我們需要深入學習和探討的問題。

參考文獻

[1] 2015中醫藥行業科研專項再生障礙性貧血項目專家組.成人重型和輸血依賴的非重型再生障礙性貧血中西醫結合診療專家共識 [J].中華中醫藥雜志，2021（3）： 1513-1521.

[2] 陳倩，原夢昕，王夢璐.心臟病患者妊娠期心血管不良事件預測和預防[J].中國實用婦科與產科雜志，2017（3）：256-259.

[3] 何華，楊戈，趙冬梅.1例妊娠合并地中海貧血、貧血性心臟病的護理[J].實用臨床護理學電子雜志，2018（28）： 130，139.

[4] 吳艷榮，鄭美瓊.健康教育路徑在重型再生障礙性貧血患者護理中的應用對緩解患者不良情緒的價值[J].黑龍江中醫藥，2020，49（6）：351-352.

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[6] 周琴.6例重型再生障礙性貧血合并彌漫性血管內凝血患者的護理[J].中華護理雜志，2017（S1）：90-92.