百年來，航空業從空難中學到了什么

楊楠

任何一起航空事故的背后，都是各種因素累積到一定程度的必然結果;同時，在飛行量日漸累積的過程中，事故發生的風險逐步壘高。

1931年，飛機渦輪機的發明者帕布斯·海恩提出了一個關于飛機安全的法則：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患，后被稱為“海恩法則”。90多年過去，這三個數字在不同的國家有了更為適用的版本，但其理念不變：任何一起航空事故的背后，都是各種因素累積到一定程度的必然結果;同時，在飛行量日漸累積的過程中，事故發生的風險逐步壘高。

安全飛行一億小時的背后

根據國際航空運輸協會（IATA）今年發布的《2021年全球航空運輸安全報告》，過去五年來，平均每81萬次飛行就會發生一起事故，平均每年發生44.2起事故、死亡207人。平均致命風險為0.14，意味著一名旅客如果平均每天搭乘一次航班，歷時6134.4年才可能遭遇一起事故。

而在我國，民航以“飛行事故征候萬時率”作為重要的事故預警指標。飛行事故征候是指在航空器運行階段或在機場活動區內發生的與航空器有關的、未構成事故但影響或可能影響安全的事件，而飛行事故征候萬時率則是每飛行一萬小時發生事故征候的次數。根據中國民用航空局每年發布的數據，過去10年來，我國運輸航空征候萬時率都被控制在年度安全指標內。

截至2022年2月19日，中國民航運輸航空持續安全飛行時間突破1億小時，是全世界民航史上最好的持續安全飛行紀錄。

2018年川航3U8633航班的緊急備降，讓國人記住了中國機長劉傳健與他的機組成員。事故發生兩年后，2020年6月1日，中國民航公布了詳盡的事故調查報告。在長達131頁的正文和14份試驗報告中，不僅給出了事故的詳細原因，還通過查閱歷史數據，對事故暴露的機械制造問題做出了分析：建議空中客車公司對風擋的設計、制造、故障探測等方面進行大量改進，并對駕駛艙門撞擊跳開關面板的影響進行研究。對于歐洲航空安全局，建議對適航標準進行改進。對于中國民航局和航空公司，也提出了針對性的危機處置建議。

空難教訓

1923年以來，包含商業航班、軍事航班和貨運航班在內，人類發生了超過500次空難，有超過540架飛機墜毀，其中超過200起造成至少100人死亡。近20年來，隨著技術進步，空難發生率有顯著下降，但死亡率仍然維持在80%左右。空難的主要原因分別是飛行員失誤、天氣狀況和機械故障。

空難的發生往往由多個原因疊加而成，加上空難生還率低，機械損毀難以復原，空難調查是一個漫長而復雜的過程。

1985年8月12日發生的日航123號航班空難，是世界上單一飛機空難中，死傷人數最多的，造成了520人遇難。調查結果顯示，123航班客機早前損傷機尾后，飛機生產商波音公司并沒進行足夠的修補，使得飛機尾部的壓力壁遭到破壞，一系列連鎖故障隨之產生，最終導致飛行員無法正常操作和控制飛機。

這一事故后，全球航空界對航空器的維修觀念，做出改進。而日航除了維修控制管理、作業程式加強外，更做了一項維修制度上的革命性決定，在次年宣布實施“專人專修計劃”，其工作團隊稱為“筑組”，由15位工程師及維修人員組成，只負責針對某一架飛機做維修。

然而，因為舊傷沒有正確修復而造成的空難并未在日航123之后禁絕。

2002年，中華航空611號班機在飛往香港國際機場的半途中，于臺灣海峽上空解體墜毀。調查結果顯示，這架飛機曾在22年前因重落地而損傷到機尾蒙皮（最外面鉚上的一層金屬外殼），但華航沒有按照波音制定的維修指引更換整塊蒙皮，而僅用一塊鋁板覆蓋，造成該處累積金屬疲勞。此處裂開后，造成飛機在空中失壓解體。

事故發生后，22年前沒有妥善處理機尾損傷的華航前總工程師室結構工程師孫冀昌（當時已84歲）被臺灣檢方起訴，處以有期徒刑兩年、緩刑五年。而華航則將其所有的波音747-200型貨機提前退役。

空中事故不僅僅迫使航空公司做出改變，更重要的是，飛機制造商必須根據每一次的航空事故原因，做出改進。

1992年跨空服務航空671號緊急降落后，該型號的所有飛機都更換了引擎掛架;1996年伯根航空301號空難后，波音改進757機型的設計，增加了駕駛員空速表和副駕駛員空速表不同時的警告，等等。

而發生于1974年的土耳其航空公司981航班空難，以346條生命罹難的代價，迫使美國運輸安全委員會（NTSB）對美國飛機制造商麥道公司發出指示，要求其更改DC-10型號飛機的貨艙門設計。但由于NTSB當時對商業公司沒有強制約束力，麥道公司遲遲沒有對相關設計做出任何修改，仍在生產與失事客機完全相同的DC-10。此后，DC-10再次間接引發空難，最終導致各國禁飛DC-10，麥道公司因此出現財政困難，于1997年被波音收購。

曾最先發布禁飛令的中國民航

禁飛是對飛機生產商最為有力的約束方式之一。

2019年3月11日，在埃塞俄比亞航空302號班機發生事故次日——這也是波音新款飛機737MAX8在五個月內的第二次空難，共奪走346條生命——中國民用航空局在一片錯愕中，堅決發布了針對737MAX機型的禁飛令，成為全球首個禁飛波音737MAX型客機的國家。

此后一天內，印度尼西亞、法國等幾十個國家也先后作出禁飛737MAX的決定。又過了一天，美國也宣布禁飛。而后，美國國會發起聽證會，要求美國聯邦航空局（FAA）解釋為何拖延了對波音737MAX系列客機禁飛的決定。

18個月后，美國國會眾議院交通和基礎設施委員會發布了調查報告，認為是波音公司和美國聯邦航空局的共同錯誤導致了空難。

為與空中客車爭奪市場，波音給737這款誕生于1968年的窄體噴氣客機再一次做出改進，換上燃油效率更高的大引擎，同時增加一個名為“MCAS”新系統去調整飛機的仰角——離機翼更遠的大引擎，可能使得飛機在起飛時因為仰角過高而失速。為了回避對航空公司開啟額外的培訓，波音向FAA和航空公司隱瞞了MCAS系統的存在。

MCAS系統的數據僅靠一個機身外部的迎角傳感器——超過一個傳感器的修改，就必須向FAA報告。而發生于2018年10月29日的獅子航空610號班機空難，正是由于MCAS收到錯誤的信號，壓低機頭，不知所措的飛行員在與系統爭奪控制權幾十秒后落敗，最終載著189人的飛機墜毀于海中。

調查報告發布后，波音稱已采納改進意見，并做出了一系列改進措施。2020年11月18日，部分國家航空管理部門開始恢復737MAX系列客機的飛行許可。2021年1月，美國司法部對波音公司提起訴訟，后者同意支付25億美元的罰金和賠償金，避免了刑事起訴。

摘編自《南方人物周刊》2022年第9期