Ottobock外展支具早期治療兒童發育性髖關節發育不良療效觀察

姜海，李曉博，李濤，同毓龍

(西北婦女兒童醫院骨科，陜西 西安 710061)

兒童發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童較為常見的髖關節疾病。如果得不到早期診斷和早期治療，會給兒童帶來很多問題。隨著近年來<6個月兒童髖關節早期篩查，尤其是髖關節超聲的早期運用，臨床上越來越多的髖關節發育不良兒童獲得了早期的正確診斷和治療，大部分預后良好[1-4]。對于<6個月的髖關節發育不良兒童，支具治療是臨床采用最多的一種治療方式。西北婦女兒童醫院骨科采用Ottobock外展支具早期治療<6個月的髖關節發育不良兒童，經過一定時間的隨訪，獲得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：髖關節超聲明確診斷為髖關節發育不良Graf Ⅱb型以上；采用Ottobock支具治療；術后影像學隨訪資料完整；1個月<年齡<6個月。排除標準：采用其他支具治療；影像學資料不完整；年齡>6個月。

自2015年12月至2020年3月，采用Ottobock外展支具早期治療<6個月發育性髖關節發育不良Graf Ⅱb型以上兒童40例共52髖。男6例，女34例；雙側12例，左側18例，右側10例；年齡1～6個月。

1.2 方法 所有患兒行髖關節超聲檢查，診斷為Graf Ⅱb型以上。佩戴Ottobock支具治療。Graf Ⅱb型佩戴時間每天23 h；Graf Ⅱc型以上佩戴時間為每天24 h。定期2周復查髖關節超聲。<6個月超聲結果為GrafⅠ型后停止佩戴。>6個月復查骨盆正位X線片髖臼指數小于25°時停止佩戴。

2 結 果

36例兒童(11例雙側，16例左側，9例右側，共47髖)獲得隨訪，隨訪時間15～48個月，平均(31.8±11.7)個月。其中Graf Ⅱb型12髖，Graf Ⅱc型17髖，Graf Ⅲ型11髖，Graf Ⅳ型7髖。支具佩戴時間1～4個月。34例共45髖獲得了改善，復查髖關節超聲為Graf Ⅰ型。2例2髖Graf Ⅳ型兒童復位失敗，佩戴支具1個月后改為閉合復位人類位石膏外固定治療。隨訪結束時髖臼殘余發育不良3例4髖(雙側1例2髖，左側2例2髖)。2例2髖(雙側1例右髖，左側1例1髖)出現股骨頭缺血性壞死。

典型病例：女，1個月，以“雙髖查體”于門診就診，髖關節超聲結果示左髖Graf Ⅲ型，右髖Graf Ⅰ型(見圖1)。行Ottobock支具治療(見圖2)。2個月后復查髖關節超聲左髖恢復為Graf Ⅰ型(見圖3)。6個月后每2個月復查X線片，1歲后每6個月復查X線片(見圖4)。末次隨訪患兒24個月示左側髖臼指數為24°，已經恢復正常(見圖5)。

a 左髖超聲 b右髖超聲

圖2 佩戴Ottobock支具后外觀照

a 左髖超聲 b右髖超聲

圖4 治療后6個月X線片示左側髖臼指數改善，股骨頭骨化中心仍未出現

圖5 治療后24個月左側髖臼指數24°，左側髖臼對股骨頭包容良好

3 討 論

兒童髖關節發育不良主要依靠體格檢查和髖關節超聲。對于有高危因素的兒童，詳細全面的體格檢查尤為重要。當發現一側髖關節屈曲外展的角度小于對側時，一定要建議行髖關節超聲檢查。篩查兒童髖關節發育不良的超聲方法較多，主要有靜態觀察為主評價髖臼發育情況的Graf方法；動態觀察為主評價髖關節穩定性的Harcke方法；經髖內側觀察股骨頭覆蓋情況的Novick方法[5]。Graf方法本身具有高度的可重復性，并且其分型可以很好地指導臨床治療，目前已成為早期篩查兒童髖關節發育不良的首選方法。

支具是早期治療兒童髖關節發育不良的主要手段。支具可以維持髖關節于屈曲和外展的位置。在這樣的體位，股骨頭能更深入到髖臼內，刺激髖臼的發育。同時對于脫位的髖關節，這樣的體位也可以讓脫位的股骨頭緩慢進入到髖臼內，達到復位的作用。治療的目標是獲得并維持股骨頭中心性復位。保守治療的支具種類有很多種。Pavlik吊帶，Ottobock支具，Ilfeld支具，Von Rosen支具，Frejka pillow支具等[6]。目前運用較多的為Pavlik吊帶和Tübingen支具。本組病例均采用Ottobock支具，該支具與Tübingen支具的樣式、治療原理基本是一致的。國外Tübingen支具治療兒童發育性髖關節發育不良有不少的報道，但國內外關于使用Ottobock支具早期治療兒童發育性髖關節發育不良的文獻報道較少。

Tübingen支具是Bernau于1990年第一次提出使用它來治療兒童發育性髖關節發育不良[7]。Tübingen支具的外固定是動態的固定，可以允許髖關節有10°～15°的活動度，有利于髖臼的塑形。臨床已經有較多的文獻報道采用Tübingen支具治療兒童髖關節發育不良，效果滿意。Yegen等[8]使用Tübingen支具治療了92名兒童104個脫位的髖關節，包括Graf D型，Graf Ⅲ型和Ⅳ型髖關節。75%的髖關節獲得了成功復位，復位成功的髖關節沒有出現再脫位。Pavone等[9]采用Tübingen支具治療了351名兒童共544個發育不良的髖關節，平均治療開始年齡為39天。支具全天24h佩戴，平均使用3.8個月。隨訪2.2～14.0年，平均6.4年。90.44%的髖關節轉變為Graf Ⅰ型并且α角大于64°。他們認為發育不良的、不穩定的、脫位的髖關節通過Tübingen支具治療均能獲得良好的臨床和影像學結果。Kubo等[10]認為Tübingen支具操作簡便，隨生長方便調節，容易保持清潔，不會導致髖關節過度外展，父母的依從性高。本組36例兒童中34例通過Ottobock支具獲得復位成功，復位率88.9%。復位失敗的2例為Graf Ⅳ型。分析原因可能與脫位程度嚴重有關，同時佩戴支具時雙髖屈曲角度較小也有一定的影響。

Lin等[11]對比了Pavlik吊帶和Tübingen支具治療小于6個月的髖關節發育不良兒童，Graf Ⅱb至Ⅳ型。隨訪24～26個月。在最后隨訪結束時，兩種治療方式在髖臼指數或CE角的測量數據方面差異無統計學意義。認為對于小于6個月的髖關節發育不良兒童，兩種支具都是有效的。Atalar等[12]認為Pavlik吊帶不能阻止髖關節的內收。當兒童佩戴Pavlik吊帶翻身時，髖關節的內收動作可能導致股骨頭脫位。相反，Tübingen支具的橫桿，即使患兒在翻身時，仍能阻止髖關節的內收，有助于避免股骨頭脫位。

支具治療兒童髖關節發育不良會有一定比例的并發癥產生。股骨頭缺血性壞死是支具治療兒童髖關節發育不良最嚴重的并發癥。股骨頭壞死的發生與髖關節極度外展有關。Zhou等[13]報道采用Tübingen支具治療了259個髖關節，3髖發生了股骨頭壞死，發生率僅為1%。Pavone等[9]報道的544個使用Tübingen支具治療的髖關節，3髖出現了頭壞死，發生率更低，僅為0.6%。為了避免股骨頭壞死的發生，一定要避免過度外展髖關節。本組病例2例2髖出現股骨頭無菌性壞死，均為復位失敗的病例(Graf Ⅳ型)，發生率為4.3%。股神經麻痹也是佩戴支具治療導致的并發癥之一，表現為患側下肢不能主動伸直膝關節，刺激足底無明顯的踢腿反應[14]。產生的主要原因為髖關節的過度屈曲導致股神經受到過度牽拉。股神經麻痹是功能性損傷，一旦及時調整或去除吊帶，癥狀可在數周內逐漸緩解，直至消失。本組病例沒有股神經麻痹的出現。

雖然經過支具治療可以使脫位的股骨頭復位進入髖臼內，但治療后殘余的髖臼發育不良仍占一定比例。Yegen等[8]報道采用Tübingen支具治療的104個脫位髖關節，經過2～96個月的隨訪，7名患兒7髖有殘余的髖臼發育不良，發生比例為6.7%。隨著隨訪時間的延長，發生殘余髖臼發育不良的比例更高。Kubo等[15]采用Tübingen支具治療了83個不穩定髖關節，包括Graf D型，Ⅲ型和Ⅳ型。在1～2歲隨訪時，殘余髖臼發育不良比例高達45.8%。在2～4歲的隨訪時，殘余髖臼發育不良比例降為26.5%。本組病例有3例4髖治療后仍有殘余的髖臼發育不良，發生率為8.5%，需要進一步的隨訪以觀察髖臼繼續發育情況。

本組病例數量較少，隨訪時間較短，未來需要更多的病例和更長時間的臨床隨訪來進一步觀察Ottobock支具早期治療兒童髖關節發育不良的臨床療效。從短期效果看，對于Graf分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ型治療效果滿意，但對于Ⅳ型失敗率較高。閉合復位人類位石膏外固定治療是支具治療失敗后的一種更好的選擇。