26例犬免疫介導性血小板減少癥回顧性分析

方學緯，鄧舒琪，張海霞，呂艷麗

(中國農業大學動物醫學院，北京 100193)

犬免疫介導性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是一種發病機制復雜、臨床表現具異質性且缺乏診斷金標準的疾病。血小板減少癥的病因分為消耗性、再生不良性、扣押性與破壞性，其中，ITP是由于機體對血小板自身免疫耐受缺陷而導致血小板數量絕對減少，屬于破壞性血小板減少癥。ITP又可分為原發性和繼發性。ITP診斷在人類和動物醫學領域中都缺乏金標準，主要是依賴于排除性診斷。ITP患犬的臨床表現與預后具有一定的相關性。本研究通過對26例ITP病例的分析，以期探究ITP的發病與治療情況，并探討與預后相關的因素。此外，引入目前最新型的犬ITP出血評分工具，評估其在臨床中的實用價值與臨床意義，為ITP的臨床診斷、治療與未來進一步研究提供依據。

1 材料與方法

1.1 樣本入選與排除

本研究的病例來源為2018―2019年中國農業大學動物醫院診斷的ITP病例。病例入選標準：1)血小板計數<15萬·μL；2)人工檢查血涂片以排除假性血小板減少；3)排除其他因素所致的血小板減少癥。所有入選病例皆由受過專業培訓的實驗室人員進行血涂片計數復查，并結合病史、體格檢查和實驗室檢查排除其他原因所致的血小板減少癥。排除標準為門診或住院醫療記錄不完整的病例，病歷記錄應包括動物基本信息、病史、體格檢查、實驗室檢查結果與治療記錄。根據以上標準篩選后共有26例入選，包括原發性與繼發性ITP。

1.2 統計內容

本研究收集的信息包括動物基本信息(性別、品種、年齡及體重)、初次就診時的醫療記錄(時間、病史、臨床表現、用藥史、免疫驅蟲史、實驗室檢查與影像學檢查結果)、治療方案(用藥種類、劑量與時間)、住院與輸血治療記錄、康復(定義為血小板計數>15萬·μL)時間、復發(定義為血小板計數<15萬·μL)次數與時間及短期(14 d)內的存活情況。此外，本研究引入了一項新型的犬ITP出血評分工具(DOGiBAT)作為評估ITP嚴重程度的指標(表1)。

表1 犬ITP出血評分工具(DOGiBAT)計分標準[5]

2 結 果

按照入選與排除標準，共收集了26例符合要求的病例。

2.1 品種、性別與年齡

最終入選的26只ITP患犬中，包括15只貴賓犬，4只比熊犬和2只迷你雪納瑞犬，其他品種(包含金毛巡回獵犬、阿拉斯加雪橇犬、古代牧羊犬、羅威納犬與中華田園犬)各1只(圖1)。其中，雄性12只(46%)，去勢雄性6只(24%)；雌性4只(15%)，絕育雌性4只(15%)。年齡分布范圍為1～13歲，中位年齡為5歲(圖2)。

圖1 患犬品種分布

圖2 患犬性別與年齡分布

2.2 臨床表現

初次至醫院就診時，22只(85%)患犬出現精神沉郁或食欲下降，所有ITP患犬均有出血的臨床癥狀，其中,有20只(77%)出現皮下淤血點/斑，12只(46%)出現血尿，9只(35%)出現黑糞癥，血便與牙齦出血各7只(27%)，鼻衄與嘔血分別有2只(8%)，另有1只(4%)眼前房出血。根據新型的犬ITP出血評估工具(DOGiBAT)給所有病例進行評分，得出的評分范圍為3～10分，中位數為6.5，其中評分>5的犬與診斷后短期(14 d)內死亡顯著相關(=0.03)(表2)。

表2 26例ITP患犬臨床表現與死亡情況

2.3 實驗室檢查

26只ITP患犬中，2只(8%)診斷為繼發性ITP(巴貝斯蟲檢查結果陽性)，其余皆為原發性ITP。初診時所有患犬皆進行血常規檢查，包含五分類血細胞計數與血涂片觀察。所有的實驗室檢查均由經專業培訓的化驗室工作人員操作并記錄。血小板計數結果的范圍為0～6.7萬·μL，中位數為0萬·μL，其中,24只(92%)患犬的血小板計數低于3萬·μL，初診時的血小板數量與出血表現、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、康復時間與復發均無顯著相關性。在24只獲取平均血小板體積(MPV)的患犬中，18只(75%)的MPV高于正常范圍(>13.2 fL)。15只(58%)患犬在初診時出現貧血，血細胞比容(HCT)范圍為8%～36%，中位數為20%，其中，8只(31%)表現為再生性貧血。貧血與短期存活無顯著相關(=0.1)。此外，12只(46%)患犬在初診時白細胞總數升高。14只患犬(54%)在初診時進行血清生化檢查，未發現存在與短期死亡相關的指標。12只(46%)患犬進行CRP檢查，其中，10只(83%)患犬的CRP高于正常值，且CRP在出血評分>5與≤5兩組之間具有極顯著差異(=0.01)(圖3)。9只(34%)患犬進行了尿常規檢查，其中，8只(89%)患犬呈潛血陽性。此外，1只(4%)患犬進行了骨髓穿刺檢查，其檢查結果未見異常。

*.P=0.01

2.4 治療與預后

26只ITP患犬中，4只(15%)患犬在初診后14 d內死亡，診斷至死亡的中位時間為1.5 d，其中,2只犬同時診斷為免疫介導性溶血性貧血(IMHA)和ITP，即伊文氏綜合征(Evans syndrome)，該病在診斷后短期(14 d內)與死亡顯著相關(=0.02)。10只(38%)患犬接受住院治療，其中,7只(70%)犬存活至出院。25只(96%)患犬接受以潑尼松龍為主的免疫抑制治療，其他免疫抑制藥物包含地塞米松、強的松與環孢素，1只患犬則單獨使用長春新堿治療。在有復診記錄的16個病例中，從開始用藥至康復(血小板計數>15萬·μL)的時間范圍為4～35 d，中位時間為9.5 d，其中6例(38%)復發(血小板計數<15萬·μL)。康復至復發時間為3～123 d，中位時間為45 d，且所有復發皆發生于初診后一年內。其余10個病例則無復診記錄或死亡。

3 討 論

3.1 ITP的發病情況

本研究顯示，貴賓犬為主要的發病品種，這與一項關于ITP的流行病學研究結果一致，但另一項研究則顯示可卡犬為易發病品種，這可能與樣本量和地區的流行品種等因素相關。研究結果顯示，ITP患犬的發病年齡沒有顯著集中的趨勢，年齡中位數為5歲，與之前的研究結果相近。性別方面，雄性多于雌性，與之前的研究結果相反，可能與本研究樣本數量較少有關。總體來說，國內與國外犬ITP發病情況可能存在一定程度的差異。

血小板減少癥是巴貝斯蟲病的常見特征，巴貝斯蟲的可溶性抗原可黏附在未受感染的紅細胞或血小板表面，在抗體介導的調理作用下，導致溶血性貧血與血小板減少癥。本研究中兩例巴貝斯蟲導致的繼發性ITP，其血小板數量、出血評分與原發性ITP之間并無顯著差異。一篇由巴貝斯蟲導致病人出現繼發性ITP病例報道中，也表明血小板減少的嚴重程度與寄生蟲血癥的嚴重程度并不成比例。關于此類繼發于血液寄生蟲的ITP，仍有待進一步研究其引起自身免疫耐受缺失的抗原，同時也有助于對繼發性ITP病理機制的認識。

3.2 血小板計數

現階段缺乏有效的確診ITP的生物標志物，血小板計數可作為ITP診斷與治療中的一項主要參考依據，本研究顯示血小板計數結果相近的個體可表現出不同程度的出血傾向，不能單憑血小板數量來判斷疾病的嚴重程度。有研究指出，ITP患犬的血小板計數明顯低于其他原因引起的血小板減少癥，其中原發性ITP又比繼發性ITP的血小板數量更少，但在本研究中繼發性ITP中的血小板計數與原發性ITP相比沒有顯著差異，且多數ITP病例中血小板計數為0萬·μL，這可能與本研究中繼發性ITP的樣本量較少，以及不同研究所用儀器的差異有關，需要進一步研究佐證。

3.3 平均血小板體積(MPV)

在本研究中，多數(75%)ITP患犬的MPV高于正常范圍，然而目前尚未有直接的證據顯示MPV在區分血小板減少癥病因方面具有實用價值。在一項研究中，ITP患犬的MPV明顯高于健康對照組；另一研究發現原發性ITP患犬的MPV低于非免疫介導性血小板減少癥，可能反映血小板微粒的存在與巨核細胞的破壞。此外，一項關于犬ITP的回顧性研究發現MPV >12 fL對骨髓內巨核細胞正常或增多的陽性預測值為96%，然而MPV≤12 fL的檢測結果并不能強烈預測骨髓反應不足。綜上所述，同時結合本研究的結果，提示MPV升高有助于支持ITP診斷，但正常或降低的MPV并不能排除ITP。

3.4 C反應蛋白(CRP)

本研究中CRP與出血評分具有相關性，在高出血評分組中CRP的數值顯著高于低出血評分組，提示CRP具有一定協助判斷疾病嚴重程度的意義。而在人ITP的相關研究發現CRP與出血嚴重程度、治療所需時間兩項預后指標具有顯著的相關性。本研究受回顧性研究的限制，只以死亡作為主要預后指標的情況下，死亡的ITP患犬中只有近半數的犬進行了CRP檢查，因此樣本量的不足導致無法有效分析CRP是否能作為疾病預后的指標。綜上所述，建議對懷疑ITP的病例進行CRP檢查，有助于評估疾病的嚴重程度，并且能為未來進一步研究提供數據支持。

3.5 臨床表現與出血評分工具

出血在不同患犬中具有較大的個體差異，出血的部位與嚴重程度具有多樣性。先前有研究指出黑糞癥可以提示預后不良，然而本研究結果顯示各項出血表現如皮膚淤血點/斑、黑糞癥或血尿等均與死亡無顯著相關性，提示僅借由特定部位是否出血來判斷預后并不理想。而在使用ITP出血評分工具(DOGiBAT)進行進一步分析后則改變了該情況。DOGiBAT是改良自人的ITP出血評分工具，經過研究后證實能為ITP患犬的預后提供參考依據，即其分值與血小板計數呈負相關；而與動物輸血需求、住院時長呈正相關。但由于回顧性研究的限制，以及ITP接受住院情況的不同，本研究采用和原研究不同的指標(死亡)作為預后的判斷，但對評分與預后情況呈負相關的結論一致。DOGiBAT通過對不同解剖部位出血情況的判斷并進行分值累加，有效地綜合考慮動物的癥狀與嚴重程度。此外，出血判斷的標準簡易明確，也不需要額外的儀器設備，僅通過院內常規檢查便可得出結果，在臨床工作上具有應用價值，因此建議推廣至ITP的常規診斷與治療反應的評估中。此外，ITP出血評分能量化疾病的嚴重程度，對未來后續的研究能提供數據支持。

3.6 治療與預后

本研究中多數病例均使用潑尼松龍作為首選的治療藥物，因此無法比較不同治療方案之間與治療反應是否存在差異。本研究中出院存活率相比過去其他研究較低，可能是由于本院ITP患犬接受住院的比例較低，但相對重癥的動物接受住院的比例較高而使得出院存活率降低。本研究中持續復診的病例數量有限，因此對于評估復發相關的結果存在一定難度。但總體而言，復發率與診斷至復發時間的中位數與之前的研究結果相近，且復發皆發生于初診后的1年內，因此建議該時間段內的ITP患犬應進行復查。

本研究中伊文氏綜合征患犬的預后較單獨患ITP的犬更差，與過去一項研究結果相同，但近期關于血小板減少癥的流行病學調查未得出這項結論，尚待更多研究佐證。本研究中死亡的動物皆發生在診斷后14 d內，另外有因主人自行停藥而造成疾病加重的情況，因此應建議動物主人在初步確診ITP后選擇住院積極治療，以便密切監測動物體況與癥狀并隨時調整治療方案。

4 結 論

通過本回顧性研究發現，ITP出血評分高于5分不利于短期存活，且CRP水平可用于提示疾病的嚴重程度。伊文氏綜合征為預后不利因素。