基于“中樞-外周－中樞”閉環(huán)康復理念使用重復經顱磁刺激對早期大腦中動脈卒中患者上肢功能的影響研究

蔣尚融 文明明 毛小亮 李永平

（甘肅省人民醫(yī)院 中法神經康復科，甘肅 蘭州 730030）

在缺血性腦卒中的發(fā)病中，以大腦中動脈分布區(qū)的發(fā)病率為最高。梗死后患者常出現不同程度的肢體功能及言語等功能的異常，患者癥狀較重、臨床癥狀表現多樣，常預后較差。上肢功能障礙是大腦中動脈梗塞后最嚴重的神經功能障礙之一，上肢功能障礙通常無法達到充分的功能恢復，且嚴重的影響著患者的日常生活能力[1-2]。目前雖然對卒中后上肢功能障礙的康復訓練已經有各種研究，但仍有部分患者治療效果有限，肢體功能的恢復仍不盡人意。

經顱磁刺激（rTMS）的出現，讓上肢功能的康復有了新的突破口。rTMS具有無創(chuàng)、患者接受程度好等優(yōu)點在臨床上已經廣泛應用。作為一種非侵入性的腦刺激技術，能夠通過提高大腦皮質運動前皮質區(qū)興奮性，幫助患者運動功能顯著提高[3]。“中樞－外周－中樞”閉環(huán)康復理念是近些年由賈杰教授[4]提出的一種康復治療的新理念，通過對中樞相關腦區(qū)的直接刺激，結合周圍干預強化運動控制訓練，促進腦功能的重塑和神經再支配，能夠很好的改善患者的運動功能。本研究通過“中樞－外周－中樞”閉環(huán)康復新理念使用rTMS對早期大腦中動脈卒中患者上肢功能的治療，研究是否運用該康復新理念使用rTMS治療能夠對患者上肢功能有所影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院住院治療的2020年11月至2022年1月的早期大腦中動脈腦梗塞上肢功能障礙的患者49例，患者同意參與研究并簽署知情同意書，并獲倫理委員會的批準。

1.1.1 納入標準 ①病程＜30 d，為首次發(fā)病。②經頭顱MRI掃描證實為腦梗塞。③年齡在55～75歲。④生命體征平穩(wěn)，可以接受康復訓練治療。⑤無明顯認知功能障礙，小學文化及以上，簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞24分，愿意和能夠配合治療。

1.1.2 排除標準 ①患者拒絕參加本試驗。②存在意識障礙、有嚴重的認知或心理障礙不能配合研究者。③患者依從性差，不能按設計方案完成試驗。④全身狀況差、有嚴重心、肺部疾患而不適合康復治療。⑤存在頻繁發(fā)作癲癇者。⑥需要手術治療者。⑦其他不良反應。

1.1.3 脫落標準 ①患者因主觀原因未能完成康復訓練。②在研究過程中出現復發(fā)腦卒中。③出現嚴重院內感染、器官衰竭、死亡等情況。

1.1.4 按照試驗制定的納入標準及排除標準，采用隨機對照研究，將受試者分為兩組，分別為TMS組（接受rTMS及傳統康復訓練），CR組（僅僅接受傳統康復訓練）。

1.2 治療方法

1.2.1 rTMS治療 TMS組患者采用伊瑞德YRD CCY-Ⅱ經顱磁刺激儀。刺激患者患側的大腦初級運動皮質區(qū)域（M1區(qū)），以及患側上肢。刺激頻率為10 Hz，刺激時間1.5 s，間歇時間10 s，刺激總時間20 min。所有受試者接受治療1次/天，每次20 min，每周5 d，連續(xù)1個月進行治療。

1.2.2 康復治療方法 所有患者均接受常規(guī)康復訓練，如肌力與關節(jié)活動度訓練、感覺及牽伸訓練、平衡訓練等。還包括作業(yè)治療，如在訓練過程中借助工具練習患者手部精細動作，如套筒、擰螺絲、鑲嵌等，同時幫助患者訓練進食、如廁，穿脫衣服等日常生活能力的訓練。以上訓練40 min/次，2次/天，每周5 d，連續(xù)訓練1個月。

1.3 評定方法 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）作為納排標準之一，在所有入組患者治療前進行評估。上肢Fugl-Meyer評估（FMA），Berg平衡量表，改良Barthel指數（MBI），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）分別在治療前、治療后1個月評估患者運動能力以及日常生活能力。

1.3.1 Fugl-Meyer 評估（FMA）是在Brunnstrom評估的基礎上發(fā)展起來的，由Fugl-Meyer等人提出。作為臨床上最重要的評估方法，FMA包括對與日常生活能力密切相關的偏癱肢體的關節(jié)運動、疼痛和運動功能的評估。可以反映患者異常運動模式的變化。FMA上肢部分總分66分。患者評分越高，其肢體功能缺損程度越低。

1.3.2 Berg平衡量表：是具有較好信度、效度以及敏感性的評估平衡的量表。最高分56分，分數越高，患者平衡功能越佳。

1.3.3 改良的Barthel指數（MBI）是一種廣泛使用的日常生活能力評估工具，包括進食、洗澡、大小便控制、行走等10項內容，總分為100分，患者的能力程度與分數呈正相關。

1.3.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：從意識狀態(tài)、肢體功能運動、共濟感覺、言語等方面詳細評估卒中后的病情嚴重程度。總分42分，0～1分正常或近乎正常，分值越高，患者癥狀越重。

1.4 統計學方法 使用SPSS22.0統計軟件進行數據統計。其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）表示。Shapiro-Wilk檢驗用于分析結果變量是否符合正態(tài)分布。使用卡方檢驗比較兩組計數資料的基線特征。兩組患者計量資料的基線特征比較，符合正態(tài)分布的使用獨立樣本t檢驗，不符合的使用非參數檢驗比較。使用非參數檢驗比較治療后兩組各項評分的變化，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 基線比較 治療前兩組患者各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前兩組患者各項指標比較（±s）

表1 治療前兩組患者各項指標比較（±s）

2.2 治療后兩組各項評分比較 在經過1個月的治療后，TMS組較CR組在運動功能、平衡功能、日常生活能力方面均有明顯的提高（FMA，Berg，MBI，P＜0.05）。見表2。

表2 治療后兩組患者各項評分比較（±s）

表2 治療后兩組患者各項評分比較（±s）

3 討論

rTMS作為安全的，用于卒中患者上肢功能恢復的一種康復治療辦法已經被廣泛使用。它能夠刺激大腦皮質運動區(qū)改善患者的肢體功能。單純的使用rTMS就可以促進患者的肢體功能恢復，改善肢體的痙攣。在一項針對腦卒中5年后患者接受rTMS治療的研究發(fā)現，雖然患者罹患腦卒中時間較長，但rTMS仍然可以改善患者的肢體功能[5]。動物實驗也同樣證實，rTMS能夠增強腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）/原肌球蛋白相關激酶B（TrkB）信號[6-7]而達到促進肢體功能恢復的作用。研究還發(fā)現，在選擇不同頻率的rTMS治療中，低頻刺激（＜1 Hz）通過抑制對側運動皮質來促進中風患者的功能恢復，而高頻刺激（＞5 Hz）會增加皮質的興奮作用[8]。這使得rTMS廣泛用于腦卒中康復、外周神經康復等領域。Avenanti[9]發(fā)現使用低頻rTMS，可以對慢性卒中患者的上肢功能改善。系統評價也證實，高頻rTMS可以改善卒中患者的肢體功能[10]，因此，作為無創(chuàng)安全的康復治療辦法，rTMS是能夠對患者的肢體功能恢復有所幫助的[11]，是一種較為成熟的康復治療方式。“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復新理念，是在通過激活中樞腦區(qū)功能的同時，結合外周干預強化，加強中樞的正性反饋與輸入，從而促進重建腦功能[4]。這一新的康復理念在臨床實踐及研究中逐漸得到重視，有越來越多的學者對此進行臨床研究。程建珍等發(fā)現，中藥熏洗聯合“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理念，能夠對腦卒中后患者的手功能障礙有所改善[12]。

上肢功能復雜，精細，在大腦皮質投射區(qū)域廣泛，因此，上肢功能恢復過程較長[13]，部分患者治療效果不佳。大腦中動脈梗死患者作為腦卒中最常見的類型之一[14]，患者常常具有癥狀重、恢復差，臨床表現形式多樣等特點。因此針對此類患者的康復治療尤為重要。研究已證實，rTMS結合早期康復訓練能夠提高卒中后患者的上肢功能[15]。本研究結果同之前的研究一致，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理念，使用rTMS刺激大腦中動脈梗死患者外周的患肢，以及中樞大腦皮質運動區(qū)，幫助患者恢復上肢功能障礙。治療前TMS組較CR組，各項指標未有明顯統計學差異，具有可比性。通過1個月的治療，我們發(fā)現TMS組患者在基于閉環(huán)康復新理念使用rTMS治療后，TMS組患者的各項指標均較治療前有所升高。TMS組較CR組經治療后，上肢功能評分較CR組有明顯的改善（P＜0.05），患者的日常生活能力也得到的一定程度的癥狀改善（P＜0.05）。同時，患者的平衡功能也得到了很大的提升（P＜0.05）。基于該閉環(huán)康復理念，rTMS可以更加明顯的改善患者肢體運動功能以及日常生活能力的恢復。綜上所述，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理念，使用rTMS刺激對大腦中動脈卒中患者上肢功能的治療，可以對上肢進行有針對性的治療，并可取得很好的療效。可以將“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復新理念進一步推廣。