知信行模式對手術室護士圍手術期非計劃性低體溫防護認知和行為的影響

李娜 張宇婷

（山西白求恩醫院 山西醫學科學院 同濟山西醫院 山西醫科大學第三醫院，山西 太原 030032）

圍手術期非計劃性低體溫[1]（inadvertent/unplanned perioperative hypothermia，IPH）又稱圍手術期意外低體溫，指由于各種原因導致患者圍手術期的某一階段發生非計劃性的對機體有害的體溫下降，核心溫度低于36 ℃，但排除治療性或計劃性的低體溫。有研究報道[2]，高達70%的外科患者在圍手術期出現IPH。IPH會導致患者組織供氧量減少、凝血功能受損使患者出血量增加、傷口感染、心臟功能受損甚至死亡；此外，還會增加患者術后疼痛，延長住院時間，降低患者舒適度，降低護理質量及患者滿意度[3-4]。《圍手術期患者低體溫防治專家共識（2017）》[5]呼吁應重視圍手術期患者非計劃性低體溫防治，強化手術患者的體溫規范化管理。然而，目前仍然缺乏規范化手術患者體溫管理流程，且管理現狀并不樂觀[6]。手術室護士作為患者圍手術期護理主要人員，其對非計劃性低體溫防護的認知與行為將直接影響患者是否發生低體溫[7]。提高手術室護士認知和行為依從性是IPH防護目前所面臨的關鍵問題，也是當前護理研究熱點。因此，本研究通過知-信-行管理模式潛移默化改變手術室護士IPH認知和行為，提高其防護IPH的能力，降低手術室發生IPH的風險，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2021年10月山西省某三甲醫院手術室護士70例作為研究對象。納入標準：①取得執業證書且已注冊的護士。②在職、在崗。③手術室工作1年及以上。④自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①手術室進修、輪轉、實習護士。②請病假或（和）事假人員。③手術室護士工作不足1年。本研究納入護士男18例，女52例，平均年齡（25.85±7.56）歲，平均從事手術室工作年限（4.57±3.78）年。最高學歷：大專2例（2.86%），本科65例（92.86%），碩士3例（4.29%）。專業技術職稱：護士22例（31.43%），護師19例（27.14%），主管護師25例（35.71%），副主任護師3例（4.29%），主任護師1例（1.43%）。

1.2 方法

1.2.1 強化IPH相關知識

1.2.1.1 培訓內容 ①基本理論知識培訓。低體溫的概念、發生機制、發生的危險因素、相關并發癥、保溫相關知識、體溫監測等。②學習IPH相關指南規范。加強低體溫相關指南規范知識的學習，并認真落實。如《醫院手術部管理規范》《手術室護理實踐指南》中關于患者保溫護理、術中保溫及降溫管理、預防IPH危害、體溫監測等。③掌握IPH相關前沿信息。學習低體溫相關學術報道及研究成果，關注低體溫防護研究進展，查找平時IPH防護工作中的不足和缺陷，進而完善和提升自身工作能力。

1.2.1.2 培訓方式 采用業務學習小講課、組間討論、護理查房、專題講座、情景演練等多種形式落實IPH相關知識的學習，每次講課采取直播或者錄播的形式，保證不能及時參加的護士也能有效學習，并且方便大家回顧。每周組織一次培訓學習，分別請護士長、專科組組長及低體溫專科護士進行授課，鼓勵手術室同事提問、發表自己的見解，提高護士學習積極性。每月進行IPH防護知識的考核，提高手術室護士對IPH的重視程度。

1.2.2 確立IPH防護信念 掌握保障患者安全的知識，端正健康防護態度和信念，才能促進健康行為的產生。管理者要將理論知識與臨床實踐相結合，使IPH防護工作融入我們手術室日常工作中。在每次培訓中，讓護士按順序提出工作中有關IPH的問題或處理方法，通過討論分析提高大家風險防范意識。將IPH作為中心手術部護理質控的一項敏感指標，同時將IPH的防治作為科內日常護理工作考核和院內每季度檢查的重要項目，采取非懲罰性監督和檢查的方式，鼓勵大家上報IPH風險事件，隱瞞不報者查實后扣除一定績效并給予處罰。確立信念過程中注重強調IPH防護是一項保障患者安全的必要護理措施，是“以患者為中心”理念的體現，使手術室護士明白IPH防護的重要性和必要性，對手術室患者進行主動IPH防護[8]。

1.2.3 促進行為改變

1.2.3.1 進一步完善IPH防護措施查檢表 根據IPH評估與預防的證據，結合本科室實際情況，制訂出“圍手術期非計劃性低體溫防護措施查檢表”，包含術前、術中和術后3個階段。術前：①采用圍手術期低體溫風險概率評分表[9]評估患者發生IPH的風險，告知患者及家屬風險概率及對預后的影響，醫護人員將采取積極主動措施預防IPH的發生，但仍有可能發生IPH，做好患者的溝通安撫工作，并簽署知情同意書。②根據手術患者需要做好保溫物品及設備的準備。③調節手術間溫度21～25 ℃（特殊情況除外，根據手術不同階段及時調整）。④給予患者身體覆蓋保暖，盡可能減少顯露。⑤測量并記錄患者體溫。術中：①對靜脈輸注的液體適當加溫，尤其是輸液量＞1 000 mL時。②體腔沖洗的液體予加溫。③根據不同患者制定個性化的防護措施，高危患者予以額外保溫措施。④加強巡視，連續監測并記錄患者體溫，對發生低體溫患者及早采取措施。⑤使用加溫儀、暖風機等保溫設備。術后：①測量并記錄體溫。②關注患者生命體征和主訴，予以繼續保溫直至體溫恢復36 ℃。③護送患者途中加蓋保暖。

1.2.3.2 完善硬件設施的配置 增加體溫監測儀和保溫設施（加溫器、暖風毯、恒溫箱）的配置，制訂設備使用情況登記本，定期對設備進行檢查維修。根據設備使用說明，對全科護士進行操作培訓，并納入專科考核項目。

1.2.3.3 加強管理與監督 專科組長每日巡查手術間，嚴格督查護士在患者術前、術中和術后各環節的低體溫防護措施，并給予指導和評價。針對經驗不足及IPH防護依從性不高的護士，及時給予幫助和引導。鼓勵所有護士都有“主人翁”意識，人人參與監督和管理，使IPH規范防護行為成為日常工作習慣，端正防護態度。

1.2.3.4 促進多學科協作 圍手術期低體溫除了與手術室護士直接相關外，還與外科醫師、麻醉醫師及其他醫護人員密切相關。醫師手術衣厚重，且長久站在手術燈下，精神高度緊張，體力不斷消耗，為了保持清醒頭腦，有時會要求調低室溫。針對不同崗位，尋找相應的圍手術期低體溫防護證據，編輯信息進行網絡推送。將IPH防控納入多學科討論內容，使醫護人員認識到IPH防護作為手術室患者十大安全問題之一，與患者的健康緊密關聯。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較干預前后手術室護士IPH知信行調查得分 以《Inadvertent perioperative hypothermia:the management of inadvertent perioperative hypothermia in adults》[10]和《圍手術期促進正常體溫的臨床循證指南（第二版）》[11]為依據，結合實際臨床情況自行設計手術室護士IPH知信行調查問卷，并經7位專家（均為副高及以上職稱）評議，問卷分為3個部分。①IPH防護知識部分包含17個條目，選擇“是”或“否”，答對記1分，答錯不計分，得分0～17分，得分越高，代表對IPH知識掌握程度越高。②IPH防護態度部分包含11個條目，采用Likert 5級評分法，非常不同意計1分，非常同意計5分，分數越高表示肯定程度越高。③IPH防護行為部分包含術前、術中和術后3個方面共19個條目，1～3分依次代表沒有做到、部分做到及完全做到，得分19～57分，分數越高表示低體溫防護行為依從性越好。該量表Cronbach's α系數為0.928，重測信度為0.879。

1.3.2 比較干預前后手術室護士IPH防護措施執行情況 干預前后分別采用護理質控《圍手術期低體溫防護措施查檢表》調查手術室護士IPH防護措施執行情況。1.3.3 比較干預前后手術室護士圍手術期患者低體溫發生率 從擇期手術患者入室直至出室，連續監測患者核心體溫，當患者核心溫度低于36 ℃時，判定該患者發生IPH。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后手術室護士IPH知信行調查得分情況對比 經過知信行模式干預后，手術室護士的IPH知識、信念及行為水平得分率依次為85.29%、91.44%、89.07%，均較干預前有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后手術室護士IPH知信行調查得分情況對比

2.2 干預前后手術室護士IPH防護措施執行情況對比 干預后手術室護士執行IPH防護措施得分為（92.92±4.96）分，與干預前（81.68±7.84）分相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后手術室護士IPH防護措施執行情況對比

2.3 干預前后患者IPH的發生率對比 干預后擇期手術患者IPH發生率由41.11%降至13.33%，差異有統計學意義（χ2=17.526，P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后患者IPH的發生率對比

3 討論

本研究調查顯示，采用“知信行”理論模式干預前，手術室護士IPH防護知識及行為能力的平均得分率僅為62.12%。通過分析得出，手術室護士對IPH防護知識缺乏了解，對IPH基本概念及危險因素知識掌握較好，但對低體溫并發癥認知不夠全面，對術中低體溫的監測和防護不夠重視，IPH防護知識掌握程度有待提高[12]。手術室護士對IPH防護態度信念得分為77.47%，大家普遍意識到手術室護士對預防IPH的重要程度，希望加強IPH相關培訓。但仍有41.43%的人員認為患者發生寒戰最主要原因是麻醉藥物，與護士保溫措施無關。因此，需要進一步堅定手術室護士對低體溫防護的信念，充分保障手術患者安全[13]。手術室護士對IPH防護行為能力得分為76.26%，存在問題有：無法與手術團隊成員溝通協同制定保溫措施；術中體腔沖洗液溫度不足37 ℃（特殊情況除外）；大量補液時，沒有使用加溫輸液裝置；術中缺少對患者低體溫體征的評估；缺少對術后患者的體溫回訪。因此，需要對手術室護士進行全面系統的IPH防護培訓，促進其對患者低體溫的風險評估和預防處理[14]。手術室應完善基礎設備管理，促進多學科協作，以保證預防患者低體溫護理措施的有效執行[15]。

“知信行”理論模式是一種改變行為的模式，為了改變人類健康行為，必須將知識作為行動的基礎，用信念來支配行動[16]。本研究結果顯示，通過對手術室護士IPH的防護進行“知信行”理論3個階段干預后，護士對IPH防護認知及行為水平均有顯著提高。通過IPH防護知識的強化學習，手術室護士掌握了基礎理論知識后，按照指南規范嚴格落實預防IPH發生的護理措施。采取理論講課、組間討論、專題講座、情景演練等多種形式的綜合培訓，將IPH理論聯系實際，使手術室護士主動學習、積極思考，改變學習心態，調動了大家的積極性。培訓過程不斷強調圍手術期低體溫的防護是促進患者術后康復的一項重要舉措，增強護士責任心，使其對手術患者采取積極的防護措施，從而減少低體溫的發生[17]。以患者安全為導向的行為改變是目標，通過對護士IPH防護知識的培訓和信念的培養，以及科室硬件設施（如輸液加溫儀、加溫毯）的完善，手術室護士IPH防護行為能力明顯增強。手術室護士IPH防護措施執行程度顯著提高，由干預前（81.68±7.84）分提升至（92.92±4.96）分，說明通過“知信行”模式的培訓，手術室護士能夠將所學落實到臨床工作中，真正為手術患者做到體溫保護。將IPH作為手術敏感指標及三級質控檢查項目之一，有助于發現IPH臨床防護中存在的問題，及時進行分析匯總并改進，利于科室持續發展[18]。通過對護士IPH防護實施全階段的考核，加強了手術室護士低體溫防護的規范執行，提高其重視程度。此外，多學科協作加強了手術室護士與外科醫師、麻醉醫師、助理護士等的溝通和配合，有利于醫護人員共同為預防患者IPH發生做出努力，保障手術患者安全[19]。

本研究結果顯示，干預前，手術室患者IPH發生率高達41.11%，與國內部分地區調查結果相近[21]。采用“知信行”模式對手術室護士進行培訓干預，提高了手術室護士低體溫防護措施的執行率，IPH發生率降至13.33%，與干預前比較取得了顯著成效（P＜0.05）。說明“知信行”模式有效提升了護士對低體溫的認知，促進了護士對低體溫的風險評估和預防處理，有助于防護措施的規范執行，減少患者IPH的發生。

綜上所述，對手術室護士IPH防護知識、態度及行為進行全方位培訓干預，是減少IPH發生、促進手術患者安全舒適的有效舉措。手術室護士對IPH防護的認知和行為直接關系到患者健康，采用不同形式加強IPH相關知識培訓，可以增強其防護IPH的信念，促進其保障患者健康行為的產生。管理者應給予后勤支持，完善相應設備配置，確保護理行為的有效實施。本研究為后續干預措施的持續改進提供了思路和依據，IPH的防護水平仍需進一步提升，需要我們不斷提高手術室護理人員知信行水平，培養專科護士，提升手術室整體護理質量，為手術患者安全提供保障。