經后外側入路下鋼板與空心釘治療踝關節中大塊后踝骨折的效果分析

蔣廣達

北京市昌平區醫院骨科，北京 102200

踝關節主要由距骨與腓骨下端組成，其脫位與骨折在臨床中十分常見，主要與暴力作用下踝部扭傷有關[1]。后踝骨折是踝關節骨折的主要類型，現階段臨床針對踝關節后踝骨折患者主要采用手術治療[2]。研究發現，雖然傳統經皮由前至后踝釘固定術具有顯著的微創優勢，但前路切口無法直視后踝骨折塊，不僅難以徹底清除卡壓在骨折塊之間的血腫與軟組織，且不利于骨折端的解剖復位，甚至造成預后不良[3-4]。近年來，隨著臨床對于踝關節中大塊后踝骨折認知的加深，后外側入路復位聯合鋼板或空心釘內固定術也成為該病的主要治療方案[5]。為了進一步完善踝關節中大塊后踝骨折患者的治療方案，該研究方便選擇2019年5月—2021年4月該院收治的102例患者作為研究對象，對其分別應用了經后外側入路下鋼板與空心釘治療，并針對兩種技術的應用情況進行觀察與比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的踝關節中大塊后踝骨折患者102例為研究對象。納入標準：①符合《實用骨科學》第4版[6]中對于踝關節后踝骨折的診斷標準，且經CT與X線檢查證實為踝關節中大塊后踝骨折；②閉合骨折；③單側骨折；④踝關節移位≥2 mm，骨折≥脛距關節面前徑與后徑25%；⑤Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅳ度損傷；⑥所有患者與其家屬均對該次研究方案知情，已簽署《知情同意書》。排除標準：①開放性骨折，皮膚軟組織損傷或皮膚存在感染性創面；②損傷前存在踝關節功能障礙；③免疫系統或血液系統疾??；④惡性腫瘤；⑤陳舊性骨折或病理性骨折；⑥延伸型內踝后踝骨折或后Pilon骨折；⑦全身多發骨折；⑧患有精神疾病史。按照隨機數表法對102例患者進行分組。對照組51例中男30例，女21例；年齡22~68歲，平均（43.65±5.48）歲；患側位于左側25例，右側26例；致病原因為交通傷30例，高處墜落11例，扭傷10例。研究組51例中男29例，女22例；年齡23~69歲，平均（43.60±5.40）歲；患側位于左側23例，右側28例；致病原因為交通傷29例，高處墜落11例，扭傷11例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。醫院倫理委員會已對該次研究方案予以批準。

1.2 方法

①術前準備：兩組患者入院后均采用石膏制動患肢，存在脫位患者先實施手法復位或跟骨骨牽引術后再行石膏制動。當踝關節腫脹消退，且周圍皮膚呈皮紋征陽性時開始實施手術治療。協助患者取漂浮體位（將軟墊放置在健側腓骨與腋窩處，上肢放置在托手板上；分別在恥骨聯合處與腰背部安置骨盆固定架，墊軟墊，術中調整至漂浮狀態），行全麻或連續硬膜外麻醉，選擇后外側與內側聯合入路方式。②手術方法：兩組患者手術操作均由同一名醫師完成。其中對照組采用漂浮健側體位，氣囊止血帶安置在大腿近端，沿跟腱外緣與腓骨后緣開放切口，切口由腓骨折末端向近端水平延伸，尺寸在8~12 cm。切開操作時注意避免腓腸神經與小隱靜脈損傷。深筋膜切開后，充分暴露出腓骨長短肌腱，牽開露出斷端，處理卡壓在骨折斷端的碎骨塊與軟組織，復位后給予臨時固定。沿垂直骨折線，選擇長度適宜的拉力螺釘對螺旋形或斜形腓骨骨折進行固定，之后在腓骨后外側安置長度適宜的鋼板，分別鉆孔并擰入螺釘。沿肌肉起點切開踇長屈肌并向內側牽拉，充分暴露出后踝骨折塊，骨膜剝離后對斷端軟組織進行處理，復位后進行臨時導針固定。C臂X線機觀察下若脛距關節面成功實施解剖復位，分別鉆孔擰入空心釘2枚。調整患者至平臥體位，在內踝前緣開放“C”形切口，處理斷端軟組織，直視狀態下復位，臨時固定導針2枚。C臂X線機觀察下若復位良好，分別鉆孔擰入長度適宜的空心螺釘2枚。通過Cotton檢測脛腓穩定性，采用脛腓螺釘3層皮質下固定不穩定端。完成后，通過C臂X線機觀察復位情況，若無異常，沖洗創口，充分止血并留置負壓引流管，減張式關閉切口。研究組外踝骨折固定方式與對照組相同，沿肌肉起點切開踇長屈肌，適當延伸至近端，向內側牽拉，之后向外側牽拉腓骨長短肌，剝離近端后踝骨折塊，處理骨折端嵌頓的軟組織，復位骨折并給予臨時固定。C臂X線機觀察下脛距關節面解剖復位成功，選擇尺寸適宜的鋼板，分別擰入螺釘。其他手術方法與對照組相同。③術后處理：兩組術后采用鎮痛、預防感染、抗凝等對癥處理措施；術后第1天開始足趾活動，第2天開始根據患者情況開展踝關節不負重訓練；術后2周拆除縫線，術后2個月復查后開展負重行走訓練；術后10周取出脛腓螺釘。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間。②根據美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評價，比較兩組患者的臨床療效，踝-后足評分包括自主活動、功能、最大步行距離、疼痛等項目，評分范圍為0~100分，其中50分以下為差；50~74分為可；75~89分為良；90~100分為優。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。③比較兩組術后并發癥情況，包括切口感染、螺釘松動、延遲愈合、關節面塌陷等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間對比

研究組手術時間與術中出血量較對照組高，離床活動時間與住院時間較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組骨折愈合時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間對比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,time of getting out of bed,hospitalization time,and fracture healing time between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間對比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,time of getting out of bed,hospitalization time,and fracture healing time between the two groups(±s)

?

2.2 兩組治療優良率對比

研究組治療優良率為96.08%，較對照組的82.35%高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療優良率對比[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good treatment rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術后并發癥發生率對比

兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，隨著交通行業的發展，踝關節骨折的發生率也隨之上升[7]。后踝骨折是踝關節骨折的重要類型，其發生率約占全部踝關節骨折的7%~44%[8]。后踝作為脛排聯合后韌帶的重要止血部位，能夠有效維持韌帶的穩定性[9]。目前，臨床針對移位≥2 mm且骨折≥脛距關節面前徑與后徑25%的踝關節骨折普遍采用手術治療，其中以后外側入路下鋼板或空心釘固定術最為常見，以期恢復正常解剖結構，維持骨折復位，保證患者盡早開展功能康復活動，促進骨折愈合，強化踝關節功能[10-11]。

空心螺釘是一種松質骨螺釘，踝關節后踝骨折患者先以導釘臨時固定，待復位滿意后再擰入空心螺釘固定，具有操作簡便、組織損傷小、經濟成本低等優勢[12]。然而，空心螺釘方向不易掌控，加之螺釘與骨折塊接觸面積過小，所以固定的穩定性仍有欠缺[13]。鋼板則不易產生復位丟失，且成角相對穩定，對于患者關聯動脈與營養血管無明顯干擾，利于保證骨膜與骨髓的血流灌注狀態，保護周圍軟組織血液供應，繼而發揮出穩定且安全的固定效果[14-15]。同時，鎖定鋼板可以大范圍接觸骨折塊，其形成的強效把持力能夠牢固固定骨折端與后踝，利于患者盡早開始功能訓練[16]。單濤等[17]對72例旋后外旋型踝關節骨折中大塊后踝骨折患者分別應用了經后外側入路鋼板固定治療（40例）與經后外側入路空心螺釘固定術（32例）治療，結果顯示，鋼板組手術時間（138.53±14.59）min、術中出血量（144.83±15.02）mL高于空心螺釘組（130.91±15.44）min、（124.69±16.00）mL，骨性愈合時間（11.53±1.06）周與空心螺釘組（11.97±1.20）周差異無統計學意義(P>0.05)。該研究結果與上述結果相符，研究組手術時間（138.52±13.02）min、術中出血量（144.85±13.52）mL較對照組（128.65±14.00）min、（125.65±15.00）mL高（P＜0.05）；離床活動時間（3.46±1.52）d、住院時間（6.30±1.05）d較對照組（5.20±1.80）、（8.50±2.00）d低（P＜0.05）；研究組骨折愈合時間（11.52±1.55）周與對照組（11.98±1.20）周差異無統計學意義(P>0.05)?？梢?，經后外側入路下空心釘內固定治療操作相對簡單，且軟組織剝離與創傷性更小，繼而優化了手術時間與術中出血量。鋼板固定更符合后踝的生理解剖結構，且多點固定十分牢靠，為盡早開始功能鍛煉提供了有利條件，進一步保障康復效果?？拙竅18]選擇70例后踝大塊骨折患者進行研究，其中實施微型鋼板組患者治療的優良率91.43%高于空心釘組71.43%。該研究中，研究組治療優良率96.08%較對照組82.35%高（P＜0.05）。結果說明，與外側入路下空心釘相比，外側入路下鋼板固定可以減少垂直負荷，避免了距骨后移與骨折塊移位問題，對于踝關節的改善效果更為理想。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。可見，外側入路下空心釘與鋼板的安全性相當，其中研究組有2例切口感染，究其原因可能與鋼板手術時間較長，加之術中鋼板置入剝離了較多軟組織，創傷過大有關[19]；對照組中有3例發生空心螺釘松動，說明其固定效果不如鋼板，而松動原因可能與骨折塊垂直剪切力不穩定、固定接觸面積過小有關。

綜上所述，相較于經后外側入路下空心釘，經后外側入路下鋼板內固定治療踝關節中大塊后踝骨折的效果更為理想，有效加快了術后康復速度，適于臨床應用。