兩種不同水化方案預防對比劑腎病的療效對比研究

劉凌華，余仟，金濤，楊小樂

韶關市第三人民醫院，廣東韶關 512122

隨著影像學技術、介入治療快速發展，碘對比劑被廣泛用于臨床，導致對比劑腎病（CIN）發生率逐年升高，已引起臨床重視[1]。CIN是醫院獲得性腎衰的第三大原因，增加患者基礎疾病治療難度，延長住院時間，加重患者家庭經濟負擔，且病死率較高，預后較差[2-3]。對比劑會對腎小管上皮細胞造成損傷，擾亂腎臟血流動力學，致腎髓質缺血缺氧，同時會加重炎癥反應，引發急性腎衰。故治療CIN的關鍵在于減少對比劑在腎臟的滯留時間、清除排泄物，舒張血管[4]。目前臨床治療CIN尚缺乏高效的治療方案，關于治療并未達成共識，多根據術前評估CIN發生風險，根據評估結果制定預防措施，盡可能降低CIN發生[5]。經臨床對CIN的深入研究，水化治療是目前唯一公認、指南推薦的可減少或預防CIN的措施，但對于水化的最佳劑量、最佳時間以及溶劑的選擇仍存在較大爭議[6]。該次研究隨機選擇2019年2月—2021年2月于該院行心腦血管介入及心腦血管CTA檢查的200例患者，深入探討兩種不同水化方案預防CIN的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇于該院行心腦血管介入及心腦血管CTA檢查的200例患者，采用隨機數表法分為兩組，各100例。該研究經該院醫學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of two groups of general data

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者存在不同程度的胸悶、胸痛等癥狀；②無出血性疾病；③無法耐受介入治療或造影檢查；④患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①應用腎毒性藥物；②臟器功能衰竭；③對含碘化合物過敏；④造影前已存在腎損傷。

1.3 方法

兩組均予以控糖、降壓、預防感染、糾正心衰等基礎對癥治療，提前向患者說明水化治療的注意事項及治療效果，提高患者依從性，緩解焦慮心理。兩組均使用碘帕醇對比劑（國藥準字H20073013），濃度為370 mg/mL，用量為1.0 mL/kg，速率為4~5.5 mL/s。對照組術前12 h、術后12 h均靜脈輸注生理鹽水，1~1.5 mL/（kg·h）。觀察組在對照組基礎上，加服0.9 g碳酸氫鈉片（國藥準字H51020795，規格：0.3 g/片）。冠脈造影、介入治療前應避免劇烈運動，禁食肉類食物，禁用會導致血肌酐（SCr）水平升高的藥物。

1.4 觀察指標

比較兩組臨床指標變化情況、CIN發生率。①臨床指標：分別于術前、術后1 d、術后3 d，檢測兩組SCr、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、鉀離子（kalium，K+）、胱抑素（cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。SCr測定方法為堿性苦味酸法，K+測定方法為電極法。②比較兩組CIN發生情況，判斷標準：碘對比劑應用48~72 h內，SCr水平較基礎值升高25%，或SCr升高＞44.2μmol/L。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標對比

兩組術前臨床指標比較，兩組術后1、3 d Hcy水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1、3 d時SCr、CysC均低于對照組，GFR、K+高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床相關指標對比（±s）Table 2 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

表2 兩組臨床相關指標對比（±s）Table 2 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者CIN發生情況對比

觀察組發生1例CIN，發生率為2.00%，對照組出現8例CIN，發生率為16.00%，組間對比差異有統計學意義（χ2=4.188，P=0.041）。

3 討論

CIN發病機制較為復雜，主要與腎髓質缺氧、血流動力學改變、自由基生成、腎小管損傷及阻塞等有關，大量的血管物質生成會使一氧化氮、加壓素、阿糖腺苷、前列腺素等物質減少，以致血流量降低，出現缺血性損傷，加劇腎血管缺血情況[7-9]。另外對比劑會損傷腎小管上皮細胞，使胞質溶解酶體遭到破壞，腎上皮細胞變性，加之氧自由基的異常增加會產生毒性作用，引起腎小管細胞能量代謝紊亂，致使腎臟細胞壞死[10]。對比劑會使血漿細胞比容降低，全血黏性增加，血流速度減慢，減少氧供，進而加快腎臟損傷[11]。因CIN發病率高、治療難度大、預后差，臨床需積極尋找高效的防治方法。

基于CIN的發病機制，臨床治療主張采用水化療法，通過大量補充液體，增加腎血流量，使腎血管的收縮降低，大大擴張腎血管，加快對比劑的排泄，使得腎臟內的對比劑濃度得到降低，從而減輕對腎臟的損害[12-13]。目前水化治療常用的溶液為生理鹽水，能夠增加排泄量，促進對比劑排出。但經臨床廣泛應用發現，單純的使用生理鹽水效果有限，無法完全阻止腎功能損傷，改善患者預后[14]。SCr經腎小球濾過排出體外，是判斷腎功能的重要指標，當其水平異常升高時提示腎功能受損，其水平與腎功能損傷呈正相關[15]。CysC是評價腎小球濾過功能損傷的可靠指標，異常升高時提示腎小球出現損傷，且該指標參與炎癥反應過程[16]。該次研究中，對照組術前12 h、術后12 h均靜脈輸注生理鹽水，觀察組則加服碳酸氫鈉片，研究結果顯示，兩組Hcy水平相當，但觀察組術后1 d、3 d時SCr、CysC均低于對照組，GFR、K+均高于對照組（P<0.05）；觀察組CIN發生率（2.00%）低于對照組（16.00%）（P＜0.05）。表明在心腦血管介入及心腦血管CTA檢查患者中進行水化治療能夠預防CIN發生，保護腎臟功能，但在術前、術后口服碳酸氫鈉片更利于改善臨床指標，進一步降低CIN發生率，縮短水化時間。吳小培等[17]研究顯示，術后48 h觀察組患者SCr、BUA、Cys-C水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組CIN發生率為10.0%低于對照組的20.0%（P＜0.05）；表明腦血管介入術中使用碳酸氫鈉水化療法能夠有效預防CIN發生，對患者腎臟功能有較好的保護作用，值得臨床廣泛應用，與該研究結果有相似之處，進一步佐證水化治療聯合碳酸氫鈉在保護腎臟功能、預防CIN中的有效性。

水化治療聯合碳酸氫鈉是近些年興起的治療方案，水化能夠充分補充液體，增加腎臟排泄，降低對比劑濃度，從而減輕對比劑對腎臟的損害。而碳酸氫鈉的應用則能減輕對比劑引起的應激反應，使得機體反應性自由基的生成大大減少，從而增強水化效果。對比劑使用前便口服碳酸氫鈉利于對腎臟局部組織酸堿平衡進行調節，減少自由基生成，避免或減少腎組織受損[18]。由于碳酸氫鈉能夠使機體的pH值提高，鐵離子催化自由基，使其失去活性，能夠更好地保護腎臟功能。另外該藥物能夠使尿酸鹽經腎小管中排除減少，一定程度上降低腎小管阻塞，改善堿化尿液，緩解對比劑損傷腎臟，即使縮短水療時間，也不會影響水療效果，利于降低CIN發生。

綜上所述，在心腦血管介入及心腦血管CTA檢查患者中進行水化治療能夠預防CIN發生，在術前、術后口服碳酸氫鈉片能夠更好地保護腎臟功能，改善臨床指標，能降低CIN發生率。