雜合式血液凈化治療重癥有機磷農藥中毒的療效評價及對患者血清炎性因子的影響

陳健輝,杜文超，蘇君

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院急診科，福建龍巖 364000

有機磷農藥是全球范圍內常見的、使用廣泛的農業殺蟲劑，對人、畜均具有較強的毒性，人體在無意或者故意接觸后可能引發有機磷農藥中毒[1]。研究證實，有機磷農藥中毒會導致患者出現膽堿能神經功能異常，進一步造成腦部、腎臟、心臟、肝臟等重要臟器的不可逆損傷，導致死亡[2-3]。因此，采取及時有效的治療方式清除毒物對提高搶救效果、改善患者預后至關重要。洗胃、導瀉、抗膽堿能藥物等是臨床治療有機磷中毒的常用方式，但實際臨床效果欠佳。現階段，血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、連續性腎臟替代治療（CRRT）等血液凈化技術已成為了治療重癥有機磷農藥中毒的有效手段，可快速清除機體內毒素成分，改善患者臨床癥狀[4-5]。也有學者研究指出，與單一血液凈化治療相比，HP聯合CRRT雜合式血液凈化治療重癥有機磷農藥中毒臨床療效更為顯著，可持續、徹底地清除血液中的有毒物質，提高救治成功率[6]。為了進一步觀察雜合式血液凈化的實際臨床效果，該研究方便選取2018年1月—2021年1月該院收治的106例重癥有機磷農藥中毒患者為研究對象，探討雜合式血液凈化的臨床效果及對患者血清炎性因子的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的106例重癥有機磷農藥中毒患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組（n=53）和觀察組（n=53）。對照組中男17例，女36例；年齡24～53歲，平均年齡（40.75±5.81）歲；平均BMI（23.71±1.75）kg/m2；急 性 生 理 與 慢 性 健 康 評 分（19.79±3.41）分。觀察組中男20例，女33例；年齡22～50歲，平均年齡（39.56±6.03）歲；平均BMI（23.48±1.83）kg/m2； 急 性 生 理 與 慢 性 健 康 評 分（20.04±3.52）分。兩組患者上述一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已獲得該院倫理委員會的批準。

納入標準：①有明確的有機磷農藥接觸史；②符合重癥有機磷農藥中毒診斷標準[7]；③中毒后，于24 h內急診入院治療；④患者和（或）家屬對治療方式知情同意；⑤臨床資料齊全。

排除標準：①中毒前患有心腦血管疾病、肝腎功能不全者；②合并嚴重的內分泌系統疾病者；③存在血液凈化禁忌證者；④惡性腫瘤患者；⑤患有免疫系統疾病者；⑥合并急、慢性感染者；⑦年齡＜18歲；⑧妊娠期、哺乳期女性；⑨中止治療或轉院者。

1.2 方法

兩組患者入院后均進行常規徹底洗胃，根據中毒情況給予阿托品、碘解磷定治療，使用20%甘露醇進行導瀉，并大量補液、利尿，維持機體酸堿平衡。在此基礎上，對照組給予HP治療：采用JF-800A型血液灌流機進行治療，于患者股靜脈右側置管建立血管通道，首次肝素用量為1 mg/kg，血流量150～200 mL/min，2～2.5 h/次，根據患者病情確定HP治療次數，要求治療間隔時間＞24 h/次。觀察組給予雜合式血液凈化治療：首先按照對照組治療方式進行HP治療1次，然后串聯灌流器和CRRT濾器進行雜合式血液凈化治療，應用高通量聚砜膜透析器選擇CVVH模式，血流量150～250 mL/min，置換液流量4 000 mL/h，應用低分子肝素抗凝，用量為4 000 U。后續超濾量根據患者病情、生理量、尿量等情況進行調整，每天治療時間＞12 h，治療次數視患者恢復情況確定。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者恢復指標，包括昏迷時間、機械通氣時間、膽堿酶恢復時間、總住院時間等。②比較兩組患者臟器受損情況。分別在治療前、治療24、72 h時采集兩組患者空腹狀態下靜脈血，采用全自動生化分析儀測定谷草轉氨酶（AST）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）以及血肌酐（Scr）水平。③比較兩組患者血清炎性因子水平。分別在治療前、治療24、72 h時采集兩組患者空腹狀態下靜脈血5 mL，以3 000 r/min的條件離心處理10 min，采用酶聯免疫吸附試驗測定白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測過程嚴格按照試劑盒說明書及實驗室質量控制標準進行。④比較兩組患者并發癥發生情況，包括反跳、肺部感染、多器官功能衰竭、中間綜合征、呼吸衰竭等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者恢復指標比較

觀察組患者昏迷時間、機械通氣時間、膽堿酯酶恢復時間、總住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者恢復指標比較[（±s），d]Table 1 Comparison of recovery indicators between the two groups[（±s），d]

表1 兩組患者恢復指標比較[（±s），d]Table 1 Comparison of recovery indicators between the two groups[（±s），d]

?

2.2 兩組患者臟器受損情況比較

治療前，兩組患者AST、cTnⅠ、Scr水平較高，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療24、72 h，兩組患者AST、cTnⅠ、Scr水平呈下降趨勢，且觀察組患者治療24、72 h的AST、cTnⅠ、Scr水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臟器受損情況比較（±s）Table 2 Comparison of organ damage between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者臟器受損情況比較（±s）Table 2 Comparison of organ damage between the two groups of patients（±s）

注：與同組治療前比較*P＜0.05，與對照組比較#P＜0.05

?

2.3 兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療24、72 h，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低，且觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較[（±s），ng/L]Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups[（±s），ng/L]

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較[（±s），ng/L]Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups[（±s），ng/L]

注：與同組治療前比較*P＜0.05，與對照組比較#P＜0.05

?

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率為18.9%（10/53），低于對照組并發癥總發生率41.5%（22/53），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups of patients[n（%）]

3 討論

血液凈化技術是清除有機磷農藥中毒患者機體內有害物質的重要手段，同時在各種中毒救治中的應用優勢逐漸凸顯[8]。HP作為臨床應用最廣泛的治療急性中毒的有效方式之一，主要是通過吸附作用將毒素、代謝廢物清除來達到血液凈化的目的[9-10]。在急性有機磷農藥中毒的臨床共識中也指出，對于急性有機磷農藥中毒患者，推薦優先應用HP治療[11]。近年來，隨著血液凈化技術的不斷發展，諸多學者研究指出，聯合應用多種血液凈化方式更利于快速、持續地清除血液及組織器官的有毒成分[12-13]。安娜[14]研究表明，與單純的HP治療相比，HP聯合CRRT治療有機磷農藥中毒患者的救治效果更為顯著，可明顯減輕早期炎癥反應，促進血膽堿酯酶活力恢復。臨床認為，HP是利用體外循環固態吸附劑對血液中毒素進行濾過和清除，對大分子毒物的清除效果明顯，而CRRT主要清除小分子親水性毒物。這也是該研究采用HP聯合CRRT雜合式血液凈化治療重癥有機磷農藥中毒的主要原因和依據。

在該研究中，對照組給予HP治療，觀察組給予HP聯合CRRT雜合式血液凈化治療。結果顯示，觀察組患者昏迷時間、機械通氣時間、膽堿酯酶恢復時間、總住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），提示雜合式血液凈化有助于促進重癥有機磷農藥中毒患者快速康復。李媛媛等[15]研究也指出，HP聯合CRRT治療有機磷中毒患者的昏迷時間（10.1±2.3）h、膽堿酶恢復時間（5.9±1.6）d、總住院時間（220±29）h均短于單純HP治療的患者（13.2±2.8）h、（8.4±2.3）d、（266±29）h（P<0.05），與該研究結果一致。研究證實，有機磷中毒的致病機制為有機磷抑制機體內乙酰膽堿酯酶，并且隨著毒性因子隨著血液循環系統的擴散，可導致肝、心、腎等重要臟器損傷，甚至引起多器官功能衰竭[16]。因此，密切監測患者器官功能損傷狀況對評估患者病情具有重要的參考意義。AST、cTnⅠ、Scr水平的變化是監測患者肝功能、心肌細胞、腎功能的有效指標，可有效反映患者臟器功能損傷情況。該研究結果顯示，觀察組治療24、72 h的AST、cTnⅠ、Scr水平低于對照組（P＜0.05），提示雜合式血液凈化有利于保護患者臟器功能，減輕機體臟器功能受損，這在竇悅等[17]研究中也得以體現。

CRRT是一種體外血液凈化治療技術，通過持續性的對流、超濾、彌散作用清除有毒物質，同時對中毒導致的繼發炎性因子也具有吸附和濾過作用[18]。在國內的一項研究中，尹建[19]選取了104例急性有機磷農藥中毒患者為研究對象，隨機分組后分別實施常規治療和雜合式血液凈化治療，結果顯示治療后雜合式血液凈化組患者TNF-α[（59.74±6.72）ng/L vs（84.61±8.19）ng/L]、IL-6[（22.83±3.15）ng/L vs（35.92±3.58）ng/L]水平更低（P＜0.05）。該研究結果顯示，觀察組患者治療24、72 h的IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低于對照組（P＜0.05），證實了雜合式血液凈化治療有助于清除血清炎性因子，維持機體內環境平衡，減輕機體炎癥反應。從兩組患者并發癥發生情況也可以看出，觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明雜合式血液凈化可有效降低患者并發癥的發生，提高救治效果。

綜上所述，雜合式血液凈化有助于促進有機磷農藥中毒患者恢復，減輕機體臟器功能損傷及炎癥反應，降低并發癥的發生，值得臨床應用推廣。