妊娠期高血壓剖宮產麻醉方式及麻醉效果研究

張子江，劉麗妹，黃文斌，蔡俊弟，伍麗萍

連州市人民醫院麻醉科，廣東清遠 513400

孕婦很容易患高血壓，孕婦高血壓會影響到孕婦和胎兒，嚴重時甚至會直接危及孕婦的生命。我國該病的發病率約為10%，該疾病也有遺傳因素[1]。懷孕婦女患有高血壓病時，通常會發生血壓升高，并伴有水腫和蛋白尿。妊娠婦女癥狀較輕，可有輕度頭痛，血壓稍高。一旦病情加重，患者的臨床癥狀會加重，如惡心嘔吐、頭暈、水腫、血壓升高，甚至可引起孕婦昏迷、抽搐。婦科臨床醫學研究表明，妊高征的發病機制十分復雜。多年來醫學研究發現，妊娠高血壓綜合征（PIH）與以下因素有直接關系：①當孕婦精神狀態過于緊張或中樞神經系統受到直接刺激時，孕婦在懷孕期間容易發生高血壓；②孕婦在寒冷的季節，自身溫度會有很大的變化，也有可能誘發孕婦發病；③頭胎孕婦比非頭胎婦女更易得此病。現階段對這類產婦多采用剖宮產，而麻醉方式及麻醉藥物的選擇十分重要，需要盡可能避免新生兒窒息，提高鎮痛的安全性[1-2]。該文隨機選擇該院在2018年1月—2020年10月收治的100例妊娠期高血壓剖宮產的產婦進行研究分析，分析妊娠期高血壓剖宮產麻醉方式及麻醉效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院收治的100例妊娠期高血壓剖宮產的產婦進行麻醉分析，妊娠期高血壓剖宮產的產婦意識清楚，均同意參與該次研究。采用隨機數表法分組，腰硬聯合麻醉組中，年齡23~34歲，平均（28.13±0.21）歲；體質量51~68 kg，平均（59.21±4.46）kg；孕周37~41周，平均（39.11±1.46）周；初產婦和經產婦分別是27例和23例；ASAⅠ級有31例，Ⅱ級19例。連續硬膜外麻醉組中，年齡21~34歲，平均（28.35±0.27）歲；體質量51~68 kg，平均（59.56±4.21）kg；孕周37~41周，平均（39.45±1.41）周；初產婦和經產婦分別是28例和22例；ASAⅠ級29例，Ⅱ級21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例已經過倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者在術前均接受心理輔導，進入手術室后建立靜脈通道，并進行心電監護。為防止仰臥位低血壓，麻醉平面固定后，手術床行左側位，預防產婦仰臥位低血壓。麻醉后出現低血壓，立即靜脈注入多巴胺2 mg,并加快補液，必要時可以用多巴胺（國藥準字H20041357，規格：2 mL:20 mg×10支）20 mg加入500 mL生理鹽水中靜滴升血壓，根據血壓調滴數。兩組患者術后均行PCEA鎮痛泵鎮痛。

腰硬聯合麻醉組：使用硬膜外穿刺針（16G）進行穿刺，穿刺點為腰椎L2~L3部位，穿刺成功后，以硬膜外穿刺針為引導，于其針內插入25G腰穿針，穿過硬膜外穿刺針口，刺破蛛網膜，退出針芯，可見腦脊液流出。在30 s內注射0.5%羅哌卡因[國藥準字H20113463，規格:10 mL:75 mg(按C17H26N2OHCl計)]2~3 mL，退出腰穿針。向頭端硬膜外導管置入3 cm，術中根據實際情況經硬膜外導管追加0.75%羅哌卡因以維持麻醉。

連續硬膜外麻醉組：采用16G硬膜外穿刺針在腰椎L1~L2或L2~L43部位進行穿刺，穿刺成功后，向頭端硬膜外導管置入3 cm，回抽無血液及腦脊液后，往硬膜外導管注入1.6%利多卡因（國藥準字H20065388,規格：10 mL:0.2 g）2~3 mL，5 min后，若無不良反應發生，則從導管分次注入濃度為0.75%的羅哌卡因7~10 mL。

1.3 觀察指標

觀察兩組妊娠期高血壓剖宮產麻醉成功率，產婦給藥10 min、0.5 h和1 h的疼痛評分，子宮下段肌松效果差發生率，麻醉誘導時間，感覺阻滯恢復的時間，比較兩組新生兒窒息發生率、兩組不良反應發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉成功率比較

腰硬聯合麻醉組全部50例產婦麻醉效果佳，麻醉成功率為100%；連續硬膜外麻醉組成功率為86%，43例麻醉效果佳，5例出現麻醉阻滯不全，麻醉平面不夠，2例麻醉無效，無麻醉平面，最后改行氣管插管全麻完成手術；兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.530,P＜0.05）。

2.2 兩組產婦給藥10 min、0.5 h和1 h的鎮痛效果比較

腰硬聯合麻醉組給藥10 min、0.5 h和1 h的疼痛評分低于連續硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦給藥10 min、0.5 h和1 h的鎮痛效果比較[(±s),分]Table 1 Comparison of the analgesic effects of the two groups of pregnant after 10 min,0.5 h and 1 h[(±s),points]

表1 兩組產婦給藥10 min、0.5 h和1 h的鎮痛效果比較[(±s),分]Table 1 Comparison of the analgesic effects of the two groups of pregnant after 10 min,0.5 h and 1 h[(±s),points]

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2.3 兩組產婦子宮下段肌松效果比較

腰硬聯合麻醉組全部50例產婦子宮下段肌松效果良好，肌松效果差發生率0%，連續硬膜外麻醉組有7例產婦子宮下段肌松效果差，肌松效果差發生率14%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.530,P＜0.05）。

2.4 兩組產婦麻醉誘導時間、感覺阻滯恢復的時間比較

腰硬聯合麻醉組麻醉誘導時間、感覺阻滯恢復的時間短于連續硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦麻醉誘導時間、感覺阻滯恢復的時間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of anesthesia induction time and sensory block recovery time between the two groups of pregnant[(±s),min]

表2 兩組產婦麻醉誘導時間、感覺阻滯恢復的時間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of anesthesia induction time and sensory block recovery time between the two groups of pregnant[(±s),min]

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2.5 兩組新生兒窒息發生率比較

腰硬聯合麻醉組的新生兒窒息發生率為4%（2例）；連續硬膜外麻醉組新生兒窒息發生率為4%（2例），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000,P>0.05）。

2.6 兩組不良反應比較

腰硬聯合麻醉組寒顫發生率為2%，連續硬膜外麻醉組寒顫發生率為4%,兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000,P>0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是產婦特有的疾病，包括先兆子癇、慢性高血壓合并先兆子癇和慢性高血壓。由于該病可嚴重損害母嬰健康，也是圍產期、孕產婦死亡的重要因素，需要加強對該病患者的對癥治療。近年來，剖宮產是臨床終止妊娠的有效手段，手術麻醉方式極為重要[3-4]。妊娠期高血壓剖宮產術選擇的最佳麻醉方式能使麻醉起效迅速，效果確切，鎮痛、肌松效果好，且能快速降血壓，減少心臟前后負荷，緩解妊娠期高血壓的癥狀，可有效提高鎮痛效果，保證良好的肌肉松弛，降低圍生兒死亡風險[5-6]。妊娠期高血壓剖宮產術的麻醉方式一般有腰硬聯合麻醉、連續硬膜外麻醉、氣管內插管全麻。剖宮產術一般不選擇氣管內插管全麻，原因分析為：擔心胎兒娩出后出現呼吸抑制或窒息；孕產婦全麻管理相對較為困難。而腰硬聯合麻醉、連續硬膜外麻醉常用于剖宮產術，最佳的麻醉方式為從這兩種麻醉方式中抉擇。

腰硬聯合麻醉結合了硬膜外麻醉和腰麻兩者的優點。腰麻是脊神經根阻滯，是將極少量局麻藥注入蛛網膜下腔的腦脊液中，與脊神經根相接觸，從而達到分別及同時阻斷脊神經前、后根的傳導功能，故脊神經根阻滯所產生的麻醉起效迅速且效果頗為顯著。蛛網膜下腔注入局麻藥后，在硬膜外腔置入硬膜外導管，通過硬膜外導管可注入局麻藥，延長麻醉作用時間。腰硬聯合麻醉既具有脊麻麻醉起效快，效果確切，鎮痛、肌松效果好，局麻藥用量小的優點，又有硬膜外麻醉可連續性、便于控制平面和可用作術后鎮痛的優點[7]。且有快速降血壓作用，減少心臟前后負荷，緩解妊娠期高血壓的癥狀，避免妊娠期高血壓嚴重并發癥，如心衰、腦血管意外的發生。注入蛛網膜下腔麻醉藥用量少，能減少局麻藥中毒、全脊麻等嚴重麻醉并發癥的發生。能更好地控制阻滯平面，減少對腎臟和心臟的損傷，減少對母嬰的不良影響，避免了連續硬膜外麻醉起效慢的缺點[8-10]。因此可見腰硬聯合麻醉是妊娠期高血壓剖宮產的最佳麻醉方式。

研究顯示，連續硬膜外麻醉有時會出現阻滯不全或無效。原因分析：穿刺針偏離方向；導管未能置入硬脊膜外隙；阻滯范圍過窄或偏向一側[11-12]；注入硬脊膜外隙局麻藥用量或濃度不足；機體對局麻藥產生耐藥性；某些相關因素。連續硬膜外麻醉是脊神經干阻滯，是將若干倍于腰麻用量的局麻藥注入硬膜外腔，主要擴散、滲透至該隙左右兩側上下多對椎間孔內的脊神經干，以阻斷其傳導功能，從而達到麻醉作用[13-15]。由于脊神經干較脊神經根明顯粗大，且有鞘膜包裹，故局麻藥短時間內接觸、滲透其深部較為困難，因此，阻滯的時間及范圍較脊神經根阻滯明顯延遲，其麻醉效果也遠不及脊神經根阻滯，甚至存在脊神經干阻滯不全或阻滯失敗現象，且麻醉誘導時間明顯較腰麻長，正因為連續硬膜外麻醉有時會出現麻醉阻滯不全或無效，麻醉效果不確切，麻醉起效慢等情況，在剖宮產術的麻醉中連續硬膜外麻醉逐漸被腰硬聯合麻醉取代[16-17]。

該研究結果顯示，腰硬聯合麻醉組全部50例產婦子宮下段肌松效果良好，肌松效果差發生率0%，連續硬膜外麻醉組有7例產婦子宮下段肌松效果差，肌松效果差發生率14%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。因此可見在妊娠期高血壓剖宮產術麻醉中腰硬聯合麻醉是優于連續硬膜外麻醉的。楊東[18]的研究也顯示，妊娠期高血壓疾病剖宮產的麻醉方式中，腰硬聯合麻醉的方式肌松效果差，為2.22%，低于連續硬膜外麻醉的17.78%（P＜0.05），和該研究相似。

綜上所述，腰硬聯合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產術麻醉成功率高，麻醉效果確切，麻醉起效快，鎮痛、肌松效果好，麻醉藥用量少，麻醉并發癥少，且有迅速降血壓作用，減少心臟前后負荷，避免妊娠期高血壓嚴重并發癥，如心衰、腦血管意外的發生，不會增加新生兒窒息發生率，可廣泛應用于妊娠期高血壓剖宮產術的麻醉。