新式兩用鉗打結法在胸部微創手術中的應用研究與價值評估研究

張永強，吳英文，方志超，任海，李妍

齊齊哈爾醫院附屬第三醫院心胸外科，黑龍江齊齊哈爾 161000

現階段， 胸腔鏡胸部微創手術被廣泛應用于胸外科常規疾病治療中，遠期療效可觀[1]。 對于胸部微創手術，深部結扎速度和牢固性是臨床治療的關鍵，會影響手術治療的成功性與術后并發癥狀況。 若選擇常規結扎方式，術者手很難進入到切口內部，且手指長度無法抵達結扎部位， 所以結扎組織滑脫與撕脫的概率較高[2]。 傳統胸腔鏡下打結器，分岔頭方向單一，傷及血管組織風險增加，且不易打結至根部。鈍頭推結棒在使用時需要護士或助手幫助完成穿線動作，效率低，速度慢，浪費時間。應用傳統止血鉗打結，學習周期過長，不易掌握。 選擇鈦夾或hemolok鉗閉的方法。還會因角度關系影響暴露效果，操作不方便，無法鉗夾至血管組織根部，體內遺留異物，費用也相對較高。 如何實現器械改良，方法創新，提升技藝，是微創手術的終極目標。該研究中，將2021 年4 月—2022 年1 月該院60 例胸部微創手術患者作為研究對象，將新型兩用鉗、新式打結法應用于臨床胸部微創手術實踐中， 并與傳統打結器打結法進行比較，總結該技藝在手術中的應用效果和優勢，為臨床醫生在今后使用該新型器械結合新式打結法在醫療實踐過程中提供客觀的臨床證據和經驗。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機選取于該院接受治療的60 例胸部微創手術患者，按照入院序號分組，對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡35～64 歲，平均（49.12±8.76）歲。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡37～66 歲，平均（49.14±8.72）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經院內倫理委員會審批認可。

納入標準： 對該研究知情同意并簽署知情同意書者；無手術禁忌，且具備手術指征者；無重要臟器器官功能障礙者。

排除標準：不具備胸腔鏡下微創手術條件，需要開放性手術者；存在手術禁忌，無確切手術指征者；重要臟器器官功能障礙或高危因素，手術耐受性差；臨床資料不完整。

1.2 方法

對照組應用傳統打結器打結法， 患者行常規雙腔氣管插管， 同時靜脈復合全麻處理。 在麻醉滿意后， 選取手術體位并開展常規消毒并鋪放無菌單[3]。于患側做出3～8 cm 的微創切口。 將皮膚切開后，經皮下、肌層、胸膜進入胸腔、于第7 肋間腋中線交界處做出1 cm 切口后置入胸腔鏡，經解剖將病灶組織顯露出來并切除。 應對離斷血管、氣管、肺臟與食管等進行常規處置，同時選用傳統打結器打結。手術即將結束之前對胸腔進行沖洗且膨肺復張。 若檢查結果為無活動性出血與異常，即可清點紗布，在確保器械無誤后即可留置引流管并逐層關胸[4]。

觀察組應用新式兩用鉗打結法， 手術過程同對照組，并適時使用兩用鉗打結法。 打結過程中，術者可左手持線，而右手持兩用鉗。對齊兩股線頭后左手放松，掌指處于自然彎曲狀態，而掌心要空虛。 要保證左手的拇指和食指捏住右手側的線頭， 而右手持兩用鉗，將左手側線頭鉗夾。 隨后，兩線交叉后由左手夾持線在下。 此時， 左手捏夾線端并輕微向上翻折，兩用鉗夾持右手線端并輕微向下按壓。左手小指在兩線交叉形成線圈外， 而左手中指與無名指伸過線圈后對左手線頭端進行捏夾， 與左手腕相互配合后向內順勢旋轉[5]。 同時術者兩手同時發力并收線，這樣即可初步形成第一個線結。 在第一個線結形成后，將線結上端長度控制在8～10 cm 即可。在食指橈側用左手拇指壓緊線端， 而左手無名指與小指指縫間放置兩用鉗夾持的線端， 此時左手五指并攏并加力彎曲，應保證掌心空虛。而右手持兩用鉗張開過線槽對準右手線端，閉合操作后形成過線隧道。對線結輕柔推至組織根部后，當兩用鉗與線結距離在1 cm時兩手可自然發力并系緊線結。 反復進行打結并形成三重結。也可將第二個結手法轉變成勾結：完成第一個結后并攏中指與無名指， 左手拇指與之捏緊線頭后壓直、放松。而左手食指順勢沿線前移到最佳距離，一般為3 cm[6]。 在線被挑起后，將指節關節彎曲并成勾擊動作壓右手線，同時指尖挑勾左手線頭端。右手持兩用鉗對另一側線頭端進行鉗夾處理后發力、拉伸，進而形成第二個勾結。此時，向左手的拇指和食指間遞所夾持線頭端并壓捏， 而左手無名指與小指需順勢用指縫夾持另一側線頭端。 若打結組織張力較大，則需選擇打外科結手法，以免縫合組織松動。 需要注意的是，所打的結不應過緊或是過松，一旦過緊會切割血管， 使局部血液的供應效果以及組織液的滲透受到影響，使組織愈合速度減慢。如果過松會失去結扎止血、組織貼合的作用，同樣不利于愈合，需重新縫合打結，松緊適度為宜[7]。

1.3 觀察指標

對手術患者打結時間、應用優勢進行評估。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

新式兩用鉗打結時間短于傳統打結器打結法，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 新式兩用鉗與傳統打結器打結時間比較（單人，三重結）[（±s）,s]Table 1 Comparison of knotting time between new dual-purpose forceps and traditional knotting device forceps (single, triple knot)[（±s）,s]

表1 新式兩用鉗與傳統打結器打結時間比較（單人，三重結）[（±s）,s]Table 1 Comparison of knotting time between new dual-purpose forceps and traditional knotting device forceps (single, triple knot)[（±s）,s]

組別打結時間觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值20.24±4.21 50.35±7.64 18.906＜0.001

3 討論

近年來，現代胸腔鏡手術被廣泛應用于臨床，且快速康復外科理念的應用也更普及。 在胸部微創手術治療期間， 打結的有效性與快速性均對手術效果產生了一定影響[8]。傳統胸腔鏡下打結以打結器為主，此器械兩邊分岔頭，方向單一，重要血管組織被損傷的風險增加。應用推結棒需要助手或護士完成拎線、認線的動作，穿線的動作速度慢、效率低、浪費時間。無論打結器還是推結棒，打結之前，均需把鉗帶線的鉗子工具交由護士， 再接過護士手中的推結器或推結棒，放置和交接工具的過程，浪費時間[9]。若術者應用卵圓鉗，其效率更低、速度更慢，打結后更容易松動。應用傳統止血鉗打結，學習周期過長，不易掌握。如果聯用鈦夾、hemolok 或是閉合器， 則會使患者治療費用負擔增加。

在該研究中，自制了新型兩用鉗，并取得了國家實用新型專利，應用于胸部外科微創手術中。此器械兼具解剖鉗與打結器功能，特別是胸腔鏡下解剖、分離血管組織，過線、帶線、打結一氣呵成，效果顯著，而且單人操作或雙人均可操作， 臨床使用更方便快捷，高效實用且省時省力[10]。 此外，新型兩用鉗打結的方法更結實更可靠，能夠使手術時間明顯縮短，且手術效率顯著提高。

兩用止血鉗的組成包括上鉗身和下鉗身， 兩者通過鉸接形成[11]。 其中，上鉗身前端是下鉗嘴，而后端是上鉗柄， 下鉗身前端是上鉗嘴， 而后端是下鉗柄。兩用鉗在止血鉗鉗頭設置了過線孔，不僅具備解剖分離、止血功能，同樣兼具系線打結的功能，使系線打結更方便、更容易、更結實[12]。 手術打結過程中，線在過線孔內滑動， 因過線孔是由下鉗嘴和上鉗嘴半圓通孔閉合形成，所以無需穿線，且能夠預防跑線與滑線，精準走線，節省時間，效率顯著提高。兩用鉗的結構簡捷，且方便快捷，省時省力，可在血管根部精準打結，系線打結也更結實。而持針器握持手法是指套法，即使用拇指與無名指套入兩用鉗鉗環內，食指自然伸直并對鉗柄按壓，中指彎曲將鉗環壓住，小指則抵住鉗環。充分利用手指、手腕活動力量對持針器開閉進行控制， 同樣可使其張開與合攏動作范圍得到控制[13-18]。

該研究中兩用鉗為自主研發且獲得國家實用新型專利，由中國手術器械著名企業-上海醫療手術器械廠加工生產，鉗端和尾端均為鍍金而成，鉗口吻合度高，結構強度堅固，做工精美且質量上乘，經久耐用，手感舒適，可用于胸腔鏡下手術解剖、分離、鉗夾組織，細小血管止血，帶線和打結操作。 與器械打結法聯合運用，可顯著提高胸部微創手術的打結技藝，一定程度上提高了手術效率，且手術時間明顯縮短，一定程度上優化了腔鏡下打結質量， 植入物含量明顯減少，患者所承擔的醫療費用也顯著減少。 而且，此兩用鉗不僅適用于胸科微創手術， 在腹部外科或開放手術時進行難度較大的深部打結時同樣適用。研究中，觀察組患者選用新式兩用鉗，其打結時間短于對照組（P＜0.05）。 通過對手術器械的改良，結合先進嫻熟手法，提升了手術質量，優化了微創手術技藝。

綜上所述，胸部微創手術患者治療期間，選擇使用新式兩用鉗打結法，能夠有效縮短打結時間，利于患者術后康復， 該方法可應用于胸外科微創手術的各個病種，具有廣泛的臨床應用實踐意義。