超聲引導下微波消融治療對MHD 患者并發SHPT 短期復發率的影響研究

程曉雪，徐曉紅

1.廣東醫科大學，廣東湛江 524000；2.廣東省梅州市人民醫院超聲科，廣東梅州 514000

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）主要由于慢性腎功能不全、維生素D 缺乏或抵抗、腸吸收不良等引起低血鈣、低血鎂或高血磷，繼而刺激甲狀旁腺過量分泌甲狀旁腺激素(PTH)而引起的腺瘤，其中以慢性腎臟疾病為常見誘因[1]。基于腎臟替代治療水平的提升，血液透析（MHD）治療使得終末期腎病患者生存期延長，而長期的礦物質以及骨代謝異常，不僅促使SHPT 的發生，更使得其病情加重[2]。 目前，臨床對于初期SHPT 患者， 藥物治療通常能夠取得較為理想的效果，而對于病情嚴重、經保守藥物治療無效的患者，手術切除是最為有效的手段[3]。 既往外科手術由于具有創傷大、 并發癥多以及需全麻下實施手術等不足逐漸被取代，基于超聲影像定位、輔助診療下的微波消融成為近年來臨床治療SHPT 的主要方法。 為進一步探討超聲引導下微波消融在SHPT 中的治療效果， 該研究選取2017 年12 月—2021 年5月收治的38 例行MHD 治療的SHPT 患者為研究對象進行前瞻性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的38 例行MHD 治療的SHPT 患者為研究對象，其中男9 例、女29 例；年齡26～72歲，平均（49.89±6.84）歲；行MHD 時間，2～12 年，平均（6.50±2.22）年；病灶數153 個，其中＜15 mm 有91個，≥15 mm 有62 個。研究開展前，均向患者或其家屬說明治療方法及相關注意事項， 患者及家屬表示自愿參與并簽署知情同意書， 在向該院倫理委員會申請后獲得批準下開展研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①結合《臨床診療指南.骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》[4]中的相關標準，并經影像學、實驗室檢查，證實為SHPT；②由于慢性腎臟疾病需持續行MHD 治療；③預計生存期≥12 個月；④PTH 水平檢測＞800 ng/mL；⑤符合手術治療指征，即存在高血鈣、骨營養不良等癥狀；⑥研究開展前患者或其家屬知情、同意。排除標準：①甲狀旁腺無法穿刺；②合并凝血功能障礙； ③由于其他疾病引起的鈣磷代謝與骨代謝異常； ④術前合并喉返神經損傷或合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

術前，對患者進行常規檢查，進一步明確病灶數量、大小以及周圍血供情況。 在進入手術室后，所有患者均給予超聲（飛利浦彩色多普勒超聲診斷系統HD5G）造影檢查，以選擇并確定消融路徑、觀察甲狀旁腺血供情況。隨后指導患者取仰臥位，于頸部墊上軟枕，使手術部位充分暴露。 對手術部位進行消毒、鋪巾，采用2%的利多卡因（國藥準字H61021842）對術區進行局部麻醉。麻醉起效后，運用超聲引導下將濃度為0.9%的氯化鈉注射液20 mL 注入患者甲狀旁腺周圍，超聲下觀察周圍組織與腺體分離情況，待觀察到有隔離帶形成后，采用微波消融治療儀（南京億高微波有限公司，ECO-100 型）， 設置頻率為2 450 MHz，功率為40～50 W，采用22 號穿刺針，在超聲引導下進針至甲狀腺和頸動脈之間， 隨后根據患者實際情況推入適量的0.9%氯化鈉溶液，建立液體隔離帶；隨后繼續推注并進針至甲狀腺結節深部，使病灶與周圍組織分離。在實現病灶分離后，在超聲引導下將消融針插入病灶，由上至下、由左至右進行移動消融。消融后行超聲造影檢查，觀察原病灶處有無增強情況，如無增強，則表示完全消融，結束手術。除此之外，在手術過程中，注意做好患者體征與癥狀的監測，如患者出現呼吸或發音困難情況，需要立即停止消融。 同時，針對病灶≥15 mm 的患者，在消融的同時，配合無水酒精注射治療，即在消毒鋪巾后，采用特制的注射針穿過穿刺架， 而后在超聲引導下進針，在針的3 個側孔到達目標病灶中央后，緩慢注入無水乙醇，注入量則根據增生腺體體積而定，對于體積＜1 cm3的患者，為80%，≥1 cm3的患者，則為70%。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察患者治療情況觀察每個病灶消融時間與完全消融壞死率。其中，完全消融壞死率于術后即刻進行評估，即：經超聲造影檢查，病灶超聲結果顯示無增強回聲，為完全消融壞死；反之則視為消融不完全，需在1 周內再次實施補充手術[5]。 完全消融病灶數/總病灶數×100.00%=完全消融壞死率。

1.4.2 觀察患者血清學指標水平術前、 術后3 d 分別采集患者晨起時靜脈血5 mL 送檢驗科， 對患者PTH、血清鈣、血清磷與血清堿性磷酸酶( ALP) 水平進行檢測。

1.4.3 觀察患者術后并發癥與復發情況在治療過程中，觀察并統計患者出現聲音嘶啞、低血鈣等并發癥情況；術后隨訪3 個月，觀察患者復發情況，復發標準為：PTH≥600 pg/mL，并伴有骨痛、局部皮膚瘙癢等癥狀。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況觀察

病灶消融時間為（196.75±45.67）s，完全消融壞死率評估，對于＜15 mm 的病灶，完全消融壞死率達到94.51%；針對≥15 mm 的病灶，完全消融壞死率達到95.16%，見表1。

表1 治療情況觀察Table 1 Observation of treatment situation

2.2 治療前后血清學指標水平比較

術前，實驗室檢測顯示患者PTH、血清鈣、血清磷、ALP 水平均較高，術后3 d，經檢測，患者上述指標水平均較術前明顯降低， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后血清學指標水平對比（±s）Table 2 Comparison of serological index levels before and after treatment (±s)

表2 治療前后血清學指標水平對比（±s）Table 2 Comparison of serological index levels before and after treatment (±s)

時間 PTH(pg/L)血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L) ALP(U/L)術前術后3 d t 值P 值1 317.50±328.45 369.55±102.31 13.778＜0.001 2.95±0.65 2.18±0.43 4.940＜0.001 3.07±0.55 2.11±0.37 7.241＜0.001 346.58±65.78 189.56±40.55 10.438＜0.001

2.3 患者術后并發癥與復發率觀察

患者并發癥發生情況統計，出現2 例聲音嘶啞、1 例低血鈣、1 例下肢抽搐，并發癥發生率為10.53%（4/38）；術后3 個月，出現2 例患者復發，復發率為5.26%（2/38）。

3 討論

SHPT 是終末期腎病患者較為常見且相對嚴重的并發癥之一， 尤其在MHD 治療的腎臟疾病患者中具有較高的發病率。 夏雪影等[6]研究認為，長時間的血液透析使得腎臟殘余功能逐漸喪失， 繼而引起鈣磷代謝嚴重紊亂是引起MHD 患者SHPT 的主要危險因素。 而相關研究調查顯示，在MHD 常見并發癥調查中，SHPT 的發病率達到43.92%[7]，說明SHPT是影響MHD 治療效果的因素之一。 目前，對于該病的治療， 保守療法多以補充活性維生素D 為主，國內外研究中通過采用保守藥物， 如西那卡塞聯合骨化三醇、膽鈣化醇等，在SHPT 中具有一定的效果[8-9]。除此之外，也有研究提出了一種“新型擬鈣療法”[10]，但對于該新型療法的應用效果尚有待研究。 不可否認保守藥物對早期或病情較輕SHPT 的療效， 但大部分MHD 并發的SHPT 患者，病情嚴重，常伴有高鈣、高磷血癥，藥物治療效果并不理想，故需采取手術治療。

近年來，基于微創技術的發展，經超聲引導熱消融術因具有創傷小、 效果好等優勢逐漸替代傳統手術被廣泛用于SHPT 治療中。 為進一步推動熱消融術在SHPT 中的應用，該次研究以MHD 并SHPT 患者為研究對象，對微波消融治療效果進行探究。在該次研究中，術后患者血清學指標觀察，超聲引導下微波消融在調節患者PTH、血清鈣、血清磷、ALP 等水平中，能夠有效降低上述水平的表達，對調節機體代謝具有良好的效果。 終末期腎病患者，在長期MHD治療過程中，伴隨著腎臟功能的減退，高血磷、高血鈣引起PTH 大量分泌與ALP 升高，是SHPT 發生與發展的病理機制， 亦是反應該病治療效果的關鍵指標[11-12]。 通過微波消融的熱力作用，能夠使病灶組織壞死，以此維持正常的PTH、血鈣、血磷等水平，達到改善患者癥狀的目的。在完全消融壞死情況觀察中，經超聲引導微波消融后， 對病灶均能夠起到較好的消融。 微波消融其原理是通過發生器內的磁控管所產生的微波，經消融針傳導至靶區組織，使靶區在吸收大量微波能后產生熱效應，促使脂質層溶解、蛋白質變性以及細胞發生脫水和凝固壞死，使病灶滅活[13]。除此之外，微波消融還具有較高的熱密度和熱效率，因此不僅對小病灶有較好的消融效果， 對大結節的消融壞死率更高。而針對≥15 mm 的結節，該次研究均采用消融加乙醇補充注射治療，考慮到＞15 mm 旁腺可能短期一過性血管閉塞造影沒有增強， 并未壞死，而補充乙醇注射，使原本受熱損傷的未壞死細胞膜通透性增加壞死率提高。對于消融安全性問題，高密度的微波消融是否會出現消融過度或范圍過大而造成頑固性低血鈣或喉返神經損傷等問題， 是研究關注的重點。該次研究結果顯示，微波消融并發癥發生率控制在10%左右，安全性有一定保障。分析原因為，一方面，可能與超聲的引導下能夠有助于精確定位，繼而減少消融過程中消融針的走行對周圍神經、組織造成的損傷有關[14-15]；另一方面，研究中發現，微波消融時間較短， 故而推測短時間的消融能夠在一定程度上減少熱損傷，減少手術相關并發癥。 并且，短時間消融對于甲狀旁腺患者狀態不好， 不能長時間耐受手術的患者而言，有一定的應用優勢。但在實際應用中，仍需要嚴格掌握適應證，并注意做好并發癥的預防。 研究還對微波消融治療行MHD 并發SHPT 的患者復發率進行觀察，結果顯示，微波消融的復發率較低，提示微波消融的根治效果較好。分析其原因可能與微波消融能夠對大病灶有較高的消融壞死率，能避免殘留病灶復發有關，但關于該方面尚未有研究報道，且由于該次研究樣本量較少，對于該結果產生機制仍有待研究。

綜上所述，微波消融對行MHD 并發SHPT 的患者，有較為理想的效果，并且還具有復發率低等優勢。