非動脈炎性前部缺血性視神經病變視野損傷特征及其影響因素研究

龔琴

孝感市中心醫院眼科，湖北孝感 432000

前部缺血性視神經病變（NAION）是后睫動脈循環障礙導致的視神經乳頭出現供血不足， 進而眼睛形成急性缺氧出現水腫的病變， 導致視神經急性缺氧及水腫，從而致使視神經梗死，主要癥狀為視力下降、視盤水腫及視野缺損[1-2]。該疾病的主要發病人群為中老年人群，對患者影響非常大，應重點關注[3]。目前，該病的治療方法多為經驗性治療，治療NAION需先對全身性疾病如高脂血癥、高血壓、糖尿病等進行控制，不少新的治療方法屢見報道，但治療效果往往無法達到臨床預期水平[4-5]。 該研究通過對該院2015 年7 月—2020 年7 月間住院治療的102 例（102 眼）NAION 患者的臨床特征和治療前后視力視野變化等進行分析總結， 以期為臨床醫生提供更有力的證據，進一步明確經驗性治療的效果，指導臨床診斷和治療，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究經過該院倫理委員會批準， 回顧性分析該院收治的102 例 （102 眼）NAION 患者臨床資料，其中男61 例，女41 例；年齡31~85 歲，平均（58.79±5.43 歲）；病程1 d~3 個月，平均（11.27±53）d；左眼59 例，右眼43 例。

納入標準：患者神志清晰，無意識障礙；病例資料完整，中途未退出者；所有患者均符合《眼科學》[6]中的診斷標準；所有患者均為急性發病。

排除標準： 伴有不同程度認知障礙者； 近期急性、慢性感染者；動脈炎性前部缺血性視神經病變；存在青光眼等影響視野或視神經功能眼病者； 顱內或眼局部腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 相關檢查 ①裸眼視力： 以國際標準視力表1.0 行E 字符號作為檢測標準，使用全自動電腦驗光儀進行測量，矯正視力≥0.3 為最佳矯正視力。 ②視盤OCT：使用OCT 實施檢測，以視盤為中心進行直徑為3.45 mm 的十字掃描， 觀測視盤神經纖維層的厚度，并根據視盤深淺分為4 個等級：視盤底部位于視盤神經上皮層之上為Ⅰ級， 視盤底部處于視盤神經上皮層和色素上皮層中間為Ⅱ級， 視盤底部與色素上皮層相平為Ⅲ級， 視盤底部低于色素上皮層為Ⅳ級。 ③眼底熒光素血管造影（FFA）：在造影前，醫護人員應讓患者了解造影相關的注意事項且應取得患者的合作， 鼓勵患者保持放松， 消除緊張恐懼心理。 造影時叮囑患者眼睛睜大，少眨眼，非檢查眼注視紅色指示燈，以固定眼球，切勿講話，以防唾沫飛濺鏡頭。 在造影過程中， 若身體有不適立即報告醫生。 造影前先用復方托品酰胺眼液分5～6 次滴入眼內進行擴瞳，為防止漏拍眼底病變區，待瞳孔擴至7 mm 以上才可攝片。 造影劑選用10%的熒光素鈉注射液， 取熒光素鈉0.1 mL 加入0.9%生理鹽水4.5 mL 中進行稀釋備用，將造影機準備妥當后囑患者取坐位，頭部固定，取合適的位置進行調整。 在患者肘部行常規消毒后，取正中或貴要靜脈進行穿刺，用8 號針頭先緩慢注入熒光素鈉稀釋液， 觀察患者10～15 min，若無不良反應，調換濃度為10%的熒光素鈉進行注射， 在統一口令下快速注入并同時啟動計時，約5 s 后開始拍照。 ④視野：采用美國全自動視野檢查儀對患者實施0～30°的中心視野檢測。

1.2.2 治療方法 控制高血壓病、 糖尿病或高脂血癥等全身疾病， 選用復方樟柳堿注射液 （國藥準字H20000495），在患者患側顳淺動脈進行注射，1 次/d，2 mL/次，連續用藥10~14 d。 給予Tenon 囊下注射曲安奈德注射液 （注冊證號：H20090853），1 次/d，20 mg/次，連續用藥10~14 d。 靜脈滴注小牛血去蛋白提取物（國藥準字H20045633），用法1 200 mg/d，持續10~14 d，或給予鼠神經生長因子注射液（國藥準字S20060023）， 肌肉注射，30 μg/d，1 次/d， 持續10~14 d、 口服胞磷膽堿 （國藥準字H20040632），100～500 mg 靜滴，1～2 次/d，持續10~14 d 等神經營養制劑。 口服醋甲唑胺（國藥準字H20083760）25 mg，2 次/d， 持續10~14 d， 或滴用卡替洛爾（國藥準字H10970025，規格：2 g/L），2 次/d，持續10~14 d 等降眼壓藥物以增加眼內血液灌注量； 為減輕視乳頭水腫， 給予潑尼松龍 （國藥準字H61023180），0.5~0.8 mg/（kg·d），2~3 周后遞減。

1.3 觀察指標

分析患者的臨床表現、眼部及全身危險因素、光學相干斷層掃描（OCT）、眼底熒光素血管造影（FFA）結果。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象臨床表現分析

所有患者中， 主要癥狀是突然發生的無痛性視物不清或視物遮擋92 眼（90.20%），初診時表現為視乳頭缺血水腫者66 眼（64.71%），首診時檢查平均最佳矯正視力為（0.52±0.24）（0.1~1.0），其中能清晰說出具體發病時間者96 眼（94.12%）。眼底檢查均表現為視乳頭水腫、邊界不清，矯正視力在1.0 及以上者12 眼（11.76%），視野檢查多為水平狀視野缺損，矯正視力在0.6 及以上者51 眼（50.00%），盤周可有條狀出血，上方視野缺損27 眼（26.47%），不規則象限缺損6 眼（5.88%），下方或鼻下方視野缺損63 眼（61.76%），管狀視野6 眼（5.88%），FFA 檢查晚期為缺血區視乳頭彌漫性強熒光62 眼（60.78%），早期正常熒光充盈延緩或低熒光40 眼（39.22%）。 OCT 檢查顯示視乳頭周圍視網膜神經纖維層厚度較對側眼增厚者91 眼（89.22%），較對側眼變薄者11 眼（10.78%）。

2.2 伴全身疾病分析

研究對象中單純伴發高血壓病者25 例（24.51%），單純伴發高脂血癥者7 例（6.86%），單純伴發糖尿病者5 例（4.90%），腦血管疾病25 例（24.51%），合并高血壓糖尿病者17 例（16.67%），其中24 例血壓控制不良或未予治療，11 例血糖控制不良或未予治療。眼底有不同程度動脈硬化者49 例（48.04%）。 有吸煙史者49 例（48.04%），煙齡1~27年，平均（7.69±0.75）年，頭顱CT 或磁共振（MRI）檢查發現22 例顱內有缺血灶或梗死灶（21.57%），頸動脈彩色多普勒檢查發現頸動脈狹窄及附壁斑塊者33 例（32.35%）。

2.3 危險因素分析

多因素Logistic 回歸分析發現，不同情況患者與初診時視力低下（≤0.5）、糖尿病病史、老齡（＞60 歲）密切相關（P＜0.05），未發現與性別、高血壓病史等因素有關，見表1。

表1 危險因素分析

3 討論

NAION 會導致患者視力水平急速下降，嚴重時可造成失明。該病的主要群體為老年群體，由于近年來人口老齡化的加劇， 非動脈炎前部缺血性視神經病變的發病率也逐年上升， 是威脅老年人眼部健康的重要疾病，臨床也對其提高了關注度[7-8]。

NAION 主要是由于血流灌注以及神經損傷的影響，在病程的進展過程中缺少監測手段，很難對病情的變化以及演變關系進行了解[9]。 NAION 誘發因素較多，如高血壓、動脈粥硬化、糖尿病等，是一種高發的視神經損傷病變， 非動脈炎前部缺血性視神經病變會導致視野發生變化，由于神經前段供血障礙，視野缺損經常和生理盲點連接，成為弧形缺損，視野缺損范圍大概是視野的一半或一個象限， 其中最常見的是下方視野出現缺損[10-11]。 NAION 患者在視網膜神經纖維層以及神經節細胞復合體變化上與健康眼有較大差異， 患者在早期時視盤的周圍會出現視網膜神經纖維層水腫情況，將會出現充血增厚現象，而視網膜神經節細胞也會出現喪失情況， 這個情況將發生在視網膜神經纖維層變薄之前[12-13]。 陳凱等[14]研究認為， 在健康人群中黃斑旁中心的凹淺層血管的密度將會與內層視網膜神經層的厚度呈正相關，但是并不與中心凹處的血管密度相關。 且經過研究后發現NAION 患眼可能會出現水平為界的黃斑區神經節細胞復合體變薄情況， 并且變薄情況將會隨著病程的進展而持續變薄。 導致患者的神經受到損傷， 這將會直接產生區域代謝的降低以及血流灌注的減少， 而導致這種情況的主要原因可能為黃斑區淺層的血管密度下降為主[15-16]。 在診斷NAION 時，需與視神經炎或視乳頭水腫鑒別，該研究顯示，所有患者中， 主要癥狀是突然發生的無痛性視物不清或視物遮擋92 眼（90.20%），初診時表現為視乳頭缺血水腫者66 眼（64.71%），視神經炎常見于中青年人，多為單眼視力明顯減退， 視乳頭水腫是由于顱內壓增高所致，視乳頭隆起明顯[16]。 對側眼則因顱內壓增高而發生視乳頭水腫， 首診時檢查平均最佳矯正視力為（0.52±0.24）（0.1~1.0），臨床特點為發病緩慢，視力逐漸減退， 眼底檢查均表現為視乳頭水腫、 邊界不清，視野檢查多為水平狀視野缺損，盤周可有條狀出血，視乳頭水腫日益加劇。 何艷茹等[17]研究表明，下方或鼻下方視野缺損發生率可達60%。該研究發現，研究對象中下方或鼻下方視野缺損63 眼（61.76%），這與上述研究結果相符， 其中上方視野缺損27 眼（26.47%），不規則象限缺損6 眼（5.88%），管狀視野6 眼（5.88%），FFA 檢查晚期為缺血區視乳頭彌漫性強熒光62 眼（60.78%），早期正常熒光充盈延緩或低熒光40 眼（39.22%）。 OCT 檢查顯示視乳頭周圍視網膜神經纖維層厚度較對側眼增厚者91 眼（89.22%），較對側眼變薄者11 眼（10.78%）。 下方視野缺損是最常見的視野表現， 單純FFA 檢查對于NAION 并無確診意義，但其早期充盈遲緩及晚期滲漏的表現可與其他病因導致的視乳頭水腫相鑒別，由于病程及病理改變的復雜多樣， 不少病例出現FFA 提示的視乳頭缺血部位與視野缺損結果不完全相同，OCT 顯示隨病程進展NAION 患者視乳頭視網膜神經纖維層OCT 檢查基本表現為增厚、 恢復、變薄的過程[18]。 NAION 的發病與全身及眼部多種因素有關，主要有高脂血癥、高膽固醇血癥、動脈硬化、糖尿病、高血壓病等有關，該研究顯示，不同情況的患者與初診時視力低下（≤0.5）、糖尿病病史、老齡（＞60 歲）密切相關（P＜0.05），未發現與性別、高血壓病史等因素有關， 健康成人的血壓具有晝高夜低的特點，夜間血壓不能正常下降、血壓正常晝夜節律異常可影響心腦血管疾病、糖尿病的發生發展，導致血管內皮舒張功能障礙，可影響供應視神經的血管。因此建議高血壓病患者晚間休息前不要服用降血壓藥物，以扭轉夜間低血壓狀態，伴有心血管病危險因素的中老年人應積極改善高血壓病、糖尿病、高脂血癥和呼吸暫停綜合征等疾病。

綜上所述，NAION 的主要相關疾病有高血壓病、糖尿病、動脈硬化和高脂血癥，臨床診治過程中應注意完善各項檢查措施，根據現病史、臨床表現和FFA、OCT 表現可做出正確診斷，積極綜合治療可改善部分患者視力。