分析以大葉性肺炎為臨床表現的小兒肺炎支原體肺炎臨床特點

高城

北京市密云區婦幼保健院兒科，北京 101500

肺炎支原體是誘發小兒社區獲得性肺炎最常見的病原體之一，在所有致病病原體中占比30%～50%[1]，而大葉性肺炎是小兒支原體肺炎中一種具有獨特病原學特點、臨床表現和生理病理性表現的類型[2]。 與其他類型的肺炎相比， 大葉性肺炎的患兒不僅起病急、癥狀重，而且往往病程較長、病情的恢復也相對較慢，更易合并多臟器損傷及后遺癥，預后較差[3]。大葉性肺炎也被認為是導致難治性肺炎支原體肺炎發生的重要原因。因而，掌握以大葉性肺炎為臨床表現的小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點， 有利于對患兒進行更好、 更及時的診療。 該文隨機抽取2020 年1月—2021 年6 月間該院收治的肺炎支原體肺炎患兒300 例作為研究對象， 旨在通過對比大葉性肺炎與其他類型的肺炎患兒在基礎資料、臨床癥狀、實驗室及影像學檢查結果、 治療及病情發展情況等方法的不同， 全面把握以大葉性肺炎為臨床表現的小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取在該院收治的肺炎支原體肺炎患兒300 例作為研究對象。按照患兒的肺炎類型分為大葉性肺炎、間質性肺炎、支氣管肺炎3 組，每組100 例。

大葉性肺炎組患兒中，男51 例，女49 例；年齡3 個月～3 歲，平均（1.43±0.28）歲；病程1～5 個月，平均（2.24±0.33）個月。間質性肺炎組患兒中，男53 例，女47 例；年齡2 個月～3 歲，平均（1.29±0.29）歲；病程1～6 個月，平均（2.19±0.35）個月。支氣管肺炎組患兒中，男52 例，女48 例；年齡2 個月～3 歲，平均（1.36±0.33）歲；病程1～6 個月，平均（2.23±0.31）個月。 3 組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：患兒均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組制訂的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中關于小兒肺炎支原體肺炎的臨床診斷標準； 患兒入院后接受完整的檢查，且各項臨床資料真實完整；患兒的住院時間＞7 d； 患兒監護人均自愿參與該次實驗研究，簽署知情同意書。

排除標準：合并惡性腫瘤的患兒；合并全身免疫性疾病的患兒；合并先天性肺功能障礙或肺發育不良的患兒；合并慢性肺部疾病的患兒；合并重要臟器結構器質性病變的患兒；合并其他病原微生物感染的患兒；半年內有下呼吸道疾病患病史的患兒；無法配合檢查及相關治療的患兒；患兒入院前的1 個月內有使用抗生素類藥物或者糖皮質激素免疫調節劑情況的患兒。

1.2 方法

收集不同類型肺炎支原體肺炎患兒從入院到治療結束后的全部臨床資料，記錄患兒的臨床癥狀、體征（包括發熱程度、發熱時間、發熱到使用大環內酯類藥物的時間、哮鳴音的發生率），實驗室檢查結果[包括血小板計數（PLT）、白細胞計數（WBC）、淋巴細胞比例（LYM%）、中性粒細胞比值（NEU%）等血常規指標和降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、血沉（ESR）等的檢測值）]，心電圖檢查結果（心動過速占比），胸部X 線檢查結果（胸腔積液占比），治療情況（包括糖皮質激素的使用率、吸氧率、轉院外支氣管鏡灌洗率），病情進展情況（包括心肝損害等肺外并發癥發生率、 難治性支原體肺炎發生率）。

1.3 觀察指標

回顧性分析患兒的臨床癥狀、實驗室檢驗結果、影像學檢查結果、治療方法及病情進展等，比較3 組患兒的臨床特點，分析其差異所在。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用F檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患兒臨床癥狀、體征差異對比

大葉性肺炎患兒中發熱時間、 發熱到使用大環內酯類藥物的時間均顯著長于其他兩組肺炎患兒，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。 大葉性肺炎組中發熱>40℃53 例（53.00%）高于間質性肺炎組4 例（4.00%）和支氣管肺炎組17 例（17.00%），差異有統計學意義（χ2=69.349，P<0.05）；大葉性肺炎組中哮鳴音4 例（4.00%）低于間質性肺炎組35 例（35.00%）和支氣管肺炎組15 例（15.00%）， 差異有統計學意義（χ2=33.469，P<0.05）。

表1 3 組患兒臨床癥狀對比[（±s）,d]

表1 3 組患兒臨床癥狀對比[（±s）,d]

臨床癥狀大葉性肺炎組（n=100）間質性肺炎組（n=100）支氣管肺炎組（n=100）F 值 P 值發熱時間發熱到使用大環內酯類藥物的時間10.35±1.76 4.55±1.22 7.31±1.43 3.41±1.03 7.01±1.54 3.23±1.11 136.300 40.650＜0.05＜0.05

2.2 3 組患兒實驗室檢查結果對比

大葉性肺炎患兒的NEU%為4 例（4.00%）顯著低于間質性肺炎組25 例（25.00%）和支氣管肺炎組19 例（19.00%），差異有統計學意義（χ2=17.411，P<0.05）。 PLT、LYM、PCT 高于其他兩組患兒，WBC 略小于其他兩組患兒，但差異無統計學意義（P>0.05），而CRP、LDH、ESR 檢測值則顯著高于其他兩組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 3 組患兒實驗室檢查結果對比（±s）

表2 3 組患兒實驗室檢查結果對比（±s）

指標大葉性肺炎組（n=100）間質性肺炎組（n=100）支氣管肺炎組（n=100）F 值 P 值PLT（×109/L）WBC（×109/L）LYM（%）PCT（μg/L）CRP（mg/L）LDH（U/L）ESR（mm/h）311.82±102.84 9.35±1.76 4.25±1.22 0.33±0.15 35.17±12.09 388.28±125.38 40.40±17.28 309.47±101.84 9.81±1.43 4.21±1.03 0.31±0.13 15.19±6.28 276.95±88.43 31.05±12.84 308.87±100.33 9.36±1.57 4.19±1.19 0.30±0.15 11.28±4.29 219.28±68.28 27.38±10.35 0.235 2.722 0.071 1.131 241.500 78.510 23.700＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 3 組患兒心電圖及胸部X 線攝片結果對比

大葉性肺炎患兒中心動過速、 胸腔積液的檢出率均顯著高于其他兩組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 3 組患兒心電圖及胸部X 線攝片結果對比[n(%)]

2.4 3 組患兒治療情況對比

大葉性肺炎組患兒的糖皮質激素使用率、吸氧率、轉院外支氣管鏡灌洗率均顯著高于其他兩組肺炎患兒，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 3 組患兒治療情況對比[n(%)]

2.5 3 組患兒病情進展情況對比

大葉性肺炎組患兒肺外并發癥發生率、 難治性支原體肺炎發生率均顯著高于其他兩組患兒， 組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 3 組患兒病情進展情況對比[n(%)]

3 討論

以大葉性肺炎為主要臨床表現的小兒肺炎支原體肺炎的發生一般認為與肺炎支原體侵犯機體免疫系統有關[4]，其在與呼吸道黏膜上皮細胞的神經氨酸受體進行結合的同時會釋放有害物質（包括過氧化氫、氨、蛋白酶、神經素等）對機體的黏膜上皮細胞造成破壞，并誘發高熱、咳嗽等癥狀[5-7]，部分患兒還會伴隨胸腔積液、心動過速的情況，而重癥患兒則心肝損害， 肺外并發癥的發生率較高， 遠期遺留支氣管擴展、閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的發生風險較高。

臨床上主要通過影像學方法來對肺炎支原體肺炎進行診斷， 并結合患兒的病理特點將其分為間質性肺炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎等不同類型。 大葉性肺炎患兒的平均年齡一般更大（因該文在患兒采集中的年齡選擇偏小，所以總體大葉性肺炎組和非大葉性肺炎組患兒的差異不是很大），其發熱時間、程度、各炎癥指標的檢測結果明顯高于非大葉性肺炎組[8]，該文對大葉性肺炎和兩組非大葉性肺炎患兒的臨床癥狀、實驗室相關指標的比較也證實了這點。但是非大葉性肺炎的患兒因鼻、咽喉、支氣管、胸膜等感受器受到的刺激更為顯著， 在入院前有更長的咳嗽時間。大葉性肺炎患兒因早期多為肺泡壁炎癥，有明顯充血，但尚未累及支氣管黏膜，咳嗽癥狀不明顯[9]。

由于大葉性肺炎的患兒炎性反應強、 病情更嚴重，對免疫功能的破壞更多，也會影響其他臟器，因而該類患兒心動過速、 胸腔積液及其他肺外并發癥的發生率明顯更高[10-11]。 在治療上，大環內酯類是其主要治療藥物，臨床多用阿奇霉素，其有良好的組織滲透性，可在被巨噬細胞吞噬后，隨著血流向炎癥組織發生聚集，并通過出胞作用釋放，發揮定向靶位作用；同時，其還有抗菌后效應，即使在停藥后，細胞內釋放出的藥物濃度在一周內仍超出常見敏感細菌最小抑菌濃度，對肺炎支原體的作用較強；另一方面，阿奇霉素也可以發揮抗炎作用， 降低血清與誘導痰細胞數、IL-8 和INF-α，促進氣道炎癥的改善[12-14]。但是部分患兒單純使用阿奇霉素效果欠佳， 往往結合糖皮質激素進行輔助治療，尤其是對高熱持續不退、合并胸腔積液及肺外并發癥的患兒， 糖皮質激素的應用可以有效抑制IL-8 的產生， 減輕氣道高反應性，促進小氣道阻塞的緩解，改善肺功能。 對合并呼吸困難的患兒還可以采用吸氧的方式進行緩解[15-16]。另一方面， 大葉性肺炎患兒相對于非大葉性肺炎的患兒，其轉為難治性支原體肺炎的風險高，遠期發生肺不張、降低閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張等后遺癥的風險也比較高，通過纖維支氣管鏡灌洗的應用，掌握灌洗時機可以降低后遺癥發生率[17]。 由以上結果可知，大葉性肺炎組患兒的NEU%（4.00%）顯著低于其他兩組（P＜0.05），而CRP、LDH、ESR 檢測值、心動過速、胸腔積液檢出率顯著高于其他兩組（P＜0.05）。且大葉性肺炎組糖皮質激素的使用率、吸氧率、轉院外支氣管鏡灌洗率均顯著高于其他兩組 （P＜0.05）。這與武繼宏等[18]學者在相關研究中得出，大葉性肺炎患兒的NEU%為5.2%，低于支氣管肺炎和間質性肺炎患兒（P<0.05），與該文所得結果相近，具有臨床意義。

綜上所述， 以大葉性肺炎為主要臨床表現的支原體肺炎患兒有其獨特臨床特點， 掌握其臨床特點有利于患兒的治療。