微創跗骨竇切口治療跟骨骨折的臨床效果探討

李英慧，李春洪，馬俊

北京市昌平區醫院骨科，北京 102200

跟骨骨折是骨科常見疾病，好發于青壯年，通常因高處墜落、交通事故等高能量損傷所致[1]，若不及時治療，容易破壞跟距關節，甚至誘發僵硬、骨刺形成、組織粘連、骨畸形愈合等并發癥，造成關節腫脹與疼痛、行走困難，降低生活質量，威脅身心健康。近年來，隨著醫學技術的進步，現階段臨床可以依據跟骨骨折程度、類型等選擇適宜治療方案，從而保障跟骨功能，例如跟骨成形術、切開復位內固定術、關節融合術、外固定術等[2]，但是不同術式療效、優缺點不一，尚需予以明確。 有報道指出，在切開復位內固定術中，傳統手術入路通過行“L”形切口，可以顯露距下關節、骨折，便于恢復關節面與跟骨形態，不過術中需廣泛剝離跟骨外軟組織， 容易發生術區皮膚壞死、切口感染等并發癥，而微創跗骨竇小切口手法復位內固定兼具操作簡單、并發癥風險低、創傷小、復位固定可靠等優勢[3]。基于此，該文以2015 年1 月—2020 年1 月接診的80 例跟骨骨折患者為例， 就微創跗骨竇切口對跟骨骨折的治療效果展開分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接診的80 例跟骨骨折患者，依據手術方式分為觀察組（40 例）、對照組（40 例）。 對照組男24 例，女16 例；年齡25～63 歲，平均（44.0±13.5）歲；受傷至入院時間1～17 h，平均（9.1±1.3）h；Sanders 分型：Ⅳ級7 例、Ⅲ級19 例、Ⅱ級14 例。 觀察組男21例，女19 例；年齡27～64 歲，平均（44.5±13.0）歲；受傷至入院時間2～18 h， 平均（9.9±1.2）h；Sanders 分型：Ⅳ級5 例、Ⅲ級20 例、Ⅱ級15 例。兩組基本病例資料（Sanders 分型、受傷至入院時間等）差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 納入標準：①基于臨床檢查（如MRI、CT）等確診為單側、新鮮、閉合性跟骨骨折； ②檢查及治療資料完善； ③無凝血功能障礙；④患者知情同意且自愿參加。 排除標準：①下肢血管病變者；②內分泌系統疾病者；③心腎功能障礙者；④哺乳、妊娠者；⑤骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進等所致病理性骨折者；⑥精神、意識障礙者；⑦失去隨訪者。 該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

全部患者入院后接受清創、消腫等處理，且抬高患肢，冰敷腫脹關節，再講解傳統外側L 型切口內固定以及微創跗骨竇小切口內固定的流程、優缺點、注意事項，結合患者及其家屬意愿選擇相應術式，同時術前取健側臥位，進行常規消毒、麻醉等手術前期準備工作，在此基礎上，對照組（行傳統外側L 型切口內固定治療）：于外踝下方2.5 cm 處、上方4 cm 處行手術切口，足底及外側皮膚需呈120°，之后折轉至第五跖骨基底，充分顯露骨折部位、跟骰、跟距；按照生理結構先復位距下關節后關節面， 待恢復對合后，復位骨折處，恢復正常Bohler 角；將距骨關節面當做模板，復位跟骨后關節面，且預彎跟骨鋼板，將其置入患者跟骨外側皮質內，之后檢查緊貼情況，若是情況需要，也可植入骨條，再以螺釘固定各碎裂骨塊，最終縫合皮瓣，術閉。

觀察組（行微創跗骨竇小切口內固定治療）：于外踝下1 cm 至第4 跖骨基底行直行切口，長約4～5 cm，逐一分離皮膚、皮膚組織，顯露腓骨長短肌腱，且向下牽開，再通過鈍性分離跖短伸肌肌腹，顯露距下關節后關節面、跗骨竇等；了解骨折處血腫情況，清除血塊， 同時在直視條件下， 恢復距下關節面平整狀態，且實施復位處理；憑借正骨手法，且在注意內外翻畸形、跟骨寬度的基礎上，擠壓、矯正跟骨雙側，期間助手輔助跖屈踝關節，以便松弛踝關節，能夠讓術者扣緊跟骨結節且將其向下端推，另外，還需讓助手固定膝關節， 再向上拔伸牽引骨結節， 恢復正常Bohler 角；結合骨折程度選擇適宜措施，如針對骨折后嚴重塌陷者，若是復位后高度不理想，需要在跟骨結節下橫處鉆入1 枚斯氏針，向下牽引，從而矯正內外翻畸形、跟骨高度及長度；復位完畢后，憑借C 臂機觀察復位情況，若是復位良好，則縫合切口，術閉。兩組術后均接受常規治療及護理， 例如進行抗感染治療，抬高患肢30°，術后6 h 內去枕平臥，依據愈合及恢復情況進行康復訓練， 且6 個月勿進行重體力活動，應當及時復查等。

1.3 觀察指標

將影像學相關參數、手術相關指標、并發癥發生率、美國足與踝關節協會（AOFAS）踝與后足功能評分優良率作為觀察指標。 （1）影像學相關參數：以影像學檢查評價術前、術后6 個月時的Bohler 角（跟骨前結節及最高點、 跟骨后關節面最高點之間的連線夾角）、Gissanc 角（跟骨前后關節面夾角）、跟骨中部寬度[4]。（2）手術相關指標：對比手術用時、切口長度、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間[5]。 （3）并發癥發生率：隨訪了解術后6 個月并發癥情況（如疼痛、距下關節炎、跟腓撞擊癥、軟組織損傷）。 （4）AOFAS評分優良率： 于術后6 個月時按照AOFAS 評分評估，該量表含有行走能力、踝穩定性、關節對線、步態等內容[6]，依據評分高低分為：①差：<50 分；②可：50～74 分；③良：75～89 分；④優：≥90 分；⑤優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者影像學相關參數比較

術前，組間影像學相關參數（Bohler 角、Gissanc角、跟骨中部寬度）差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，觀察組Bohler 角、Gissanc 角、跟骨中部寬度更佳，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者影像學相關參數對比（±s）

表1 兩組患者影像學相關參數對比（±s）

組別 時間 Bohler 角（°）Gissanc 角（°）跟骨中部寬度（mm）對照組（n=40）觀察組（n=40）術前術后6 個月術前術后6 個月t 組間術前值P 組間術前值t 組間術后值P 組間術后值6.63±1.43 27.53±2.43 6.69±1.37 31.84±2.26 0.192 0.849 8.214＜0.001 102.43±6.75 114.26±1.47 102.74±6.49 118.56±1.96 0.209 0.835 11.100＜0.001 22.46±2.63 28.08±1.43 22.16±2.95 31.14±1.20 0.480 0.633 10.367＜0.001

2.2 兩組患者手術相關指標比較

較之對照組，觀察組手術相關指標（手術用時、切口長度、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間）更佳，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表2 兩組患者手術相關指標對比（±s）

組別手術用時（min）切口長度（cm）術中失血量（mL）住院時間（d） 骨折愈合時間（d）對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值98.46±11.43 76.35±12.74 8.169＜0.001 11.37±2.75 5.22±1.12 13.099＜0.001 58.43±10.57 39.06±8.74 8.932＜0.001 8.66±0.98 5.39±0.82 16.185＜0.001 69.46±5.26 64.16±7.38 3.699＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

在并發癥發生率方面，觀察組（7.50%）低于對照組（25.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

2.4 兩組患者AOFAS 評分優良率比較

術后6 個月，在AOFAS 評分優良率方面，觀察組（90.00%）優于對照組（70.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者AOFAS 評分優良率對比[n(%)]

3 討論

跟骨是松質骨，一旦受到外部能量劇烈撞擊時，容易發生骨折損傷，加之此處軟組織少、解剖結構復雜[7]，所以治療難度較高。 目前主要對跟骨骨折患者采用手術療法，有助于復位跟骨解剖形態，不過在術式選擇方面尚有爭議。

該次研究表明， 微創跗骨竇切口對跟骨骨折患者有較好療效。 ①以往常對跟骨骨折患者行傳統外側L 型切口入路， 此術式不影響腓腸神經、 腓骨肌腱，能夠確保后腓腸動脈供血正常[8]，避免損傷腓腸神經功能，有助于術后盡快恢復關節功能，并且該術式能夠充分顯露骨折情況，便于術者復位骨折組織，加之術野清晰，也便于在跟骨中植入鋼板[9]，內固定療效顯著， 不過在臨床應用中發現此術式亦有其局限性，例如雖然能夠顯露骨折線，不過關節面暴露不理想，容易影響整體復位效果，以及在植入鋼板時出現明顯撞擊，加重疼痛感，同時剝離面較大，容易損傷跟骨外側血供循環[10-11]，增加術中失血量，另外，相關報道指出，采用傳統外側L 型切口入路，后期容易發生創傷性骨關節炎，誘發距下關節炎、疼痛等并發癥，需要再次行距下關節融合術[12-13]，而該次研究亦發現傳統外側L 型切口入路手術并發癥發生率較高，AOFAS 評分優良率較低，與吳輝侢[14]學者的報道一致。 ②微創跗骨竇小切口內固定通過跟骨外踝下方跗骨竇做手術切口，切口小且薄，既不易傷害軟組織，也能暴露患側，加之在直視狀態下復位骨塊與距下關節面術野清晰，便于置入內固定鋼板，為取得良好的固定效果及恢復跟后關節面高度奠定基礎，而該研究亦顯示觀察組手術相關指標更佳（P＜0.05），與秦海輝[15]學者的報道一致，提示微創跗骨竇小切口內固定手術用時少，失血量少，能夠促進術后恢復時間，減少骨折愈合時間。③微創跗骨竇小切口內固定無需切開患者跟距骨間韌帶， 可以避免因操作不當而損傷腓腸神經血管，加之切口在足背處，此處血供豐富、皮下組織松軟，當進行手術操作時，不易影響局部皮膚血供，能夠防止皮緣壞死，避免跟骨外側凸出刺激、擠壓腓骨長短肌肌腱，有助于降低并發癥發生率，因此，觀察組并發癥發生率（7.50%）低于對照組（25.00%）（P＜0.05），與呂小飛等[16]學者的報道一致， 其對A 組52 例患者行經跗骨竇小切口入路行鋼板內固定術，而對B 組52 例患者行外側“L”型切口入路行鋼板內固定術，結果顯示A 組并發癥發生率（11.5%，包括切口淺層感染3 例、皮緣壞死3 例）低于B 組（26.9%，包括切口淺層感染6 例、皮緣壞死8 例）（P＜0.05）。 ④AOFAS 評分是臨床評估踝、足功能常用量表，該研究顯示術后6 個月，在AOFAS評分優良率方面， 觀察組 （90.00%） 優于對照組（70.00%）（P＜0.05），與黨興等[17]學者的報道一致。 ⑤Bohler 角能夠反映跟距關系，Gissanc 角、 跟骨中部寬度均能反映跟骨結構， 上述指標恢復情況均能反映骨折愈合情況，該研究發現觀察組Bohler 角、Gissanc 角、跟骨中部寬度更佳（P＜0.05），與宋戰鋒等[18]學者的報道一致，可能與術中斯氏針臨時固定，能夠對抗跟腱牽拉有關。

綜上所述，由于對跟骨骨折患者實施微創跗骨竇切口治療，兼具并發癥風險低、遠期療效顯著、手術操作簡單、創傷輕、恢復效果佳等優勢，具有推廣價值。