探討脊柱微創(chuàng)術(shù)中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響

步國(guó)強(qiáng)，宋國(guó)華，劉玉亮，郝為民

菏澤市立醫(yī)院脊柱外科，山東菏澤 274000

腰椎間盤突出癥是臨床中引起腰腿痛的常見(jiàn)病因之一，屬于功能障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛及腰椎活動(dòng)障礙，對(duì)患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)影響較大，在病理類型上，有單節(jié)段多發(fā)、雙節(jié)段、多節(jié)段突出幾種類型， 臨床針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療有很多，例如保守療法、介入療法、手術(shù)療法等[1]。在手術(shù)療法中， 過(guò)去臨床常用術(shù)式為后路椎板開(kāi)窗髓核摘除，但是在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者易出現(xiàn)腰椎活動(dòng)度下降、 持續(xù)下腰痛等問(wèn)題， 近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)逐漸成為臨床首選方案[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)借助內(nèi)鏡完成手術(shù)， 結(jié)合了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)切口較小，對(duì)患者局部肌肉、韌帶、神經(jīng)組織損傷較小，并且能夠?qū)颊呒怪g帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行最大程度的保留，術(shù)后恢復(fù)快，不會(huì)產(chǎn)生瘢痕，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)安全性高[3]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)憑借其微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。 該研究就此展開(kāi)探討， 對(duì)不同術(shù)式的臨床有效性進(jìn)行分析，以2019 年3 月—2020 年3 月46 例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分組對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入46 例腰椎間盤突出癥患者，以入院時(shí)間先后順序?qū)颊哌M(jìn)行分組，分別為對(duì)照組（23 例）與觀察組（23 例），并實(shí)施不同治療方案，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情且同意。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

對(duì)照組（后路椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)治療）中，男13 例，女10 例；年齡27~59 歲，平均（40.05±3.47）歲；病程1~50 個(gè)月，平均（22.96±4.88）個(gè)月；腰椎突出范圍3~8 mm。

觀察組患者（經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療）中，男14例，女9 例；年齡25~58 歲，平均（40.10±3.45）歲；病程1~48 個(gè)月，平均（22.88±4.92）個(gè)月；腰椎突出范圍3~9 mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)CT、MRI 診斷確診為腰椎間盤突出癥[4]；患者因腰痛、下肢放射性疼痛等典型腰椎間盤突出癥癥狀入院治療；患者經(jīng)保守治療后無(wú)效，主動(dòng)要求手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；患者腰椎間盤突出癥癥狀存在超過(guò)兩個(gè)階段； 患者存在其他嚴(yán)重椎管狹窄、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫、脊柱結(jié)核等不適宜進(jìn)行手術(shù)治療情況；肝腎功能障礙、凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用后路椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)治療方案：先行硬膜外麻醉，將腰椎病變位置作為中心，作4~6 cm 手術(shù)切口，將皮膚、韌帶、豎脊肌、椎板開(kāi)窗切開(kāi)，充分暴露病變椎間隙，將脊核摘除，后將神經(jīng)根與硬膜囊松解，幫助神經(jīng)根管減壓，留置引流管后將手術(shù)切口關(guān)閉。

觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療方案： 先行局部麻醉，作0.7 cm 手術(shù)切口，通過(guò)后外側(cè)椎間孔入路，完成椎間孔穿刺、造影，取美藍(lán)造影劑向患者髓核內(nèi)注射，借助內(nèi)窺鏡將髓核組織取出后，對(duì)神經(jīng)根以及硬膜囊腹側(cè)行減壓操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)不同術(shù)式下，患者的手術(shù)指標(biāo)、腰椎功能恢復(fù)情況、疼痛程度、脊柱功能改善情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對(duì)不同手術(shù)方案的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

②依據(jù)腰椎功能Macnab 標(biāo)準(zhǔn)將患者腰椎功能恢復(fù)情況分為顯效、有效及無(wú)效[5]，患者臨床癥狀及體征完全消失，日常工作與活動(dòng)恢復(fù)正常，進(jìn)行體力勞動(dòng)無(wú)恙，以上為顯效；患者臨床癥狀及體征緩解，日常工作與活動(dòng)基本正常，進(jìn)行體力勞動(dòng)部分受限，以上為有效； 患者臨床癥狀及體征較治療前未見(jiàn)改善，以上為無(wú)效，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

③借助視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS 量表）對(duì)患者術(shù)前、 術(shù)后15 d 及術(shù)后30 d 傷椎疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分，量表記10 分為滿分，評(píng)分越高，患者的疼痛程度越高。

④借助Oswesttry 脊柱功能障礙指數(shù)（DOI）對(duì)患者術(shù)前、 術(shù)后15 d 及術(shù)后30 d 脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，提示患者脊柱穩(wěn)定性越差[6]。

⑤術(shù)后并發(fā)癥：包括脊膜破裂、感染、神經(jīng)根損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=23）對(duì)照組（n=23）t 值P 值0.74±0.14 3.12±1.02 11.086<0.001 22.41±2.63 82.31±6.54 40.753<0.001 10.14±2.61 14.51±3.55 4.756<0.001 8.22±1.40 10.40±1.42 5.243<0.001

2.2 兩組患者腰椎功能恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組腰椎功能恢復(fù)總有效率（95.65%）高于對(duì)照組（65.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腰椎功能恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分變化情況對(duì)比

術(shù)后疼痛指標(biāo)比較， 術(shù)后15、30 d 觀察組患者的VAS 評(píng)分指標(biāo)低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛指標(biāo)VAS 評(píng)分變化情況對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者疼痛指標(biāo)VAS 評(píng)分變化情況對(duì)比[（±s），分]

組別 治療前 術(shù)后15 d 術(shù)后30 d觀察組（n=23）對(duì)照組（n=23）t 值P 值6.84±1.33 6.82±1.41 0.049 0.961 2.55±0.92 4.48±1.23 6.026<0.001 1.28±0.44 3.30±1.01 8.793<0.001

2.4 兩組患者脊柱功能指標(biāo)變化情況對(duì)比

脊柱功能指標(biāo)對(duì)比， 術(shù)后15、30 d 觀察組患者的DOI 指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者DOI 指數(shù)評(píng)分變化情況對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組患者DOI 指數(shù)評(píng)分變化情況對(duì)比[（±s），分]

組別 治療前 術(shù)后15 d 術(shù)后30 d觀察組（n=23）對(duì)照組（n=23）t 值P 值70.26±5.64 70.31±5.58 0.030 0.976 22.65±1.14 25.18±2.26 4.793<0.001 20.22±0.75 23.58±1.64 8.936<0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組患者（4.34%）低于對(duì)照組患者（39.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥（protrusion of the lumbar intervertebral disc，LDH）是一種骨科常見(jiàn)病與多發(fā)病，主要發(fā)生于男性青壯年中，病程較長(zhǎng)，主要臨床表現(xiàn)為腰部、下肢的長(zhǎng)時(shí)間疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活[7]。腰椎間盤突出癥是臨床中引起腰腿痛的常見(jiàn)病因之一，有單節(jié)段多發(fā)、雙節(jié)段、多節(jié)段突出幾種類型， 當(dāng)前臨床針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療方案有很多，例如保守療法、介入療法、手術(shù)療法等[8]，不同治療方案各自存在其優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用場(chǎng)景。

在手術(shù)療法中， 過(guò)去臨床常用術(shù)式為后路椎板開(kāi)窗髓核摘除，但是在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者易出現(xiàn)腰椎活動(dòng)度下降、持續(xù)下腰痛等問(wèn)題，近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)逐漸成為臨床首選方案[9]。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)借助內(nèi)鏡完成手術(shù)， 結(jié)合了內(nèi)徑微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)切口較小，對(duì)患者局部肌肉、韌帶、神經(jīng)組織損傷較小，并且手術(shù)切口小， 能夠?qū)颊呒怪g帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行最大程度的保留，術(shù)后恢復(fù)快，不會(huì)產(chǎn)生瘢痕，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)安全性高[10-11]。

該研究結(jié)果顯示，治療后，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）比較，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組腰椎功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后疼痛指標(biāo)比較，術(shù)后15、30 d 觀察組的VAS 評(píng)分指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）；脊柱功能指標(biāo)比較，術(shù)后15、30 d觀察組的DOI 指數(shù)評(píng)分指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組（4.34%）低于對(duì)照組（39.13%）（P＜0.05）。 該結(jié)果證實(shí)了脊柱微創(chuàng)術(shù)中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥中有如下優(yōu)勢(shì)：①經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)切口較小， 能夠最大程度上減輕患者對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)； ②經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)采用局部麻醉， 如術(shù)中誤觸神經(jīng)根， 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而減少對(duì)患者的神經(jīng)損傷，有助于患者的脊柱功能恢復(fù)以及穩(wěn)定性保持[12-14]；③經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)能夠借助可視系統(tǒng)，將手術(shù)視野最大化，便于主治醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中擴(kuò)大術(shù)野，便于精準(zhǔn)操作；④經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)術(shù)中不會(huì)牽拉患者神經(jīng)根， 也不會(huì)影響到機(jī)體椎管內(nèi)的組織，進(jìn)而有效預(yù)防椎管內(nèi)粘連、出血情況發(fā)生，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[15-17]。 該文數(shù)據(jù)與王齊超等[18]的研究中一致，以128 例腰椎間盤突出癥患者為觀察對(duì)象， 分組后分別實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS 技術(shù)治療（觀察組，n=64）與常規(guī)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療（對(duì)照組，n=64），結(jié)果顯示，觀察組的切口長(zhǎng)度（0.75±0.09）cm、術(shù)后臥床時(shí)間(0.67±0.09)d、住院時(shí)間(4.28±0.54)d 均分別低于對(duì)照組的切口長(zhǎng)度（3.29±0.61）cm、術(shù)后臥床時(shí)間(4.15±0.74)d、住院時(shí)間(11.68±1.93)d（P＜0.05），與該文數(shù)據(jù)結(jié)果中觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間分別低于對(duì)照組的結(jié)果相符； 觀察組術(shù)后1 個(gè)月腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為（3.28±0.83）分，低于對(duì)照組的（4.79±0.85）分（P＜0.05），與該文數(shù)據(jù)結(jié)果中觀察組術(shù)后30 d 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）的結(jié)果基本一致。 說(shuō)明經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)于腰椎間盤突出癥患者有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針對(duì)腰椎間盤突出癥患者，實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，對(duì)于降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，減輕疼痛度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，穩(wěn)定患者的脊柱功能作用顯著，可行性價(jià)值高。