亞低溫治療急性大面積腦梗死的保護(hù)作用與臨床效果

張晴

山東省國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院神經(jīng)電生理科，山東棗莊 277000

急性大面積梗死在現(xiàn)階段較常見(jiàn)， 作為缺血性病變，常造成供血障礙，增加腦部神經(jīng)損傷，若未及時(shí)治療，常造成神經(jīng)壞死，很難逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，除偏癱外，患者存在較多語(yǔ)言表達(dá)障礙問(wèn)題[1-2]。當(dāng)前介入治療應(yīng)用多，但創(chuàng)傷大，且對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)有一定要求，限制了介入治療的推廣，而溶栓也有廣泛的使用范圍，能消除血栓，改善缺血區(qū)域的血供情況，然而并非所有患者都能行溶栓治療。各藥物治療后，可維持腦部血液的良好供應(yīng)，但常存在腦水腫、電解質(zhì)失衡等問(wèn)題，會(huì)增加并發(fā)癥，影響梗死患者的生活[3]。近年亞低溫治療得到推廣，該措施經(jīng)多途徑控制體溫，能穩(wěn)定顱內(nèi)壓，可在保護(hù)機(jī)制下預(yù)防深度低溫，且能糾正細(xì)胞代謝情況。該治療方案中，腦梗死細(xì)胞能得到全面的保護(hù)，可有效抑制腦細(xì)胞耗氧情況，在此機(jī)制下，能降低氧自由基水平，且能抑制一氧化氮的釋放，利于減輕腦部損傷[4-5]。 對(duì)此，該研究選取2020 年8月—2021 年8 月收治的急性大面積梗死患者88 例為研究對(duì)象，旨在分析亞低溫的療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入88 例急性大面積梗死患者為研究對(duì)象，入院后隨機(jī)分組，每組44例。 參考組：梗死時(shí)間1~23 h，平均（12.80±2.49）h；女20例、男24 例；梗死面積22~31 cm2，平均（27.08±1.02）cm2；年齡41~75 歲，平均（58.93±2.81）歲。治療組：梗死時(shí)間2~24 h，平均（13.45±2.76）h；女21 例，男23 例；梗死面積21~32 cm2， 平均（27.69±1.33）cm2； 年齡42~76 歲，平均（59.17±2.39）歲。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間不足72 h；患者家屬知情同意該研究；均為腦梗死初次發(fā)病；梗死面積不低于20 cm2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)各急救藥物過(guò)敏者；此前有阿司匹林治療史者；凝血機(jī)制異常者；腦外傷者；器官衰竭者；消化道出血者；此前1 個(gè)月有溶栓史者。

1.2 方法

參考組：普通治療，準(zhǔn)備胞磷膽堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022745）、疏血通注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010100），前者需混合生理鹽水，劑量控制在0.5 g、250 mL，針對(duì)各梗死患者行靜脈滴注，后者需混合氯化鈉溶液，劑量控制在6 mL、250 mL， 針對(duì)各梗死患者行靜脈滴注，同期準(zhǔn)備甘露醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H10973007），此藥物需在250 mL 的劑量下進(jìn)行治療，以靜脈滴注為治療途徑。

治療組：增加亞低溫治療，研究所使用儀器為雙控顱腦降溫儀，該器械在使用前需準(zhǔn)備枕墊，放置在頭部，后對(duì)枕墊行導(dǎo)冷操作，在頭盔位置放置枕墊，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)頭部溫度和體溫， 其中頭盔的溫度一般要控制在-2~4℃之間，在不斷亞低溫治療中，頭部溫度需控制在33~35℃，以維持穩(wěn)定的體征，亞低溫治療時(shí)間一般為48 h，可根據(jù)體溫情況延長(zhǎng)時(shí)間，最終控制在2 h 內(nèi)，亞低溫治療后，需定時(shí)測(cè)量體溫，觀察復(fù)溫情況。

1.3 觀察指標(biāo)

治療效果評(píng)價(jià)，療效判定：①顯效：神經(jīng)缺損情況好轉(zhuǎn)幅度至少為90%，未發(fā)生病殘情況。 ②好轉(zhuǎn)：神經(jīng)缺損情況好轉(zhuǎn)幅度45%~89%，有至少一級(jí)的病殘情況，且未超過(guò)3 級(jí)。 ③無(wú)效：神經(jīng)缺損情況好轉(zhuǎn)幅度不足45%， 有至少3 級(jí)的病殘情況。 有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

生化指標(biāo)的記錄。 需在抽取梗死患者靜脈血后實(shí)施，在低速條件下完成標(biāo)本的離心并保存，在超氧化歧化酶（SOD）的檢測(cè)過(guò)程中，可選擇黃嘌呤酶法，而在一氧化氮（NO）的檢測(cè)過(guò)程中，可選擇硝酸還原法。

恢復(fù)情況的記錄。需經(jīng)神經(jīng)損傷情況進(jìn)行評(píng)估，該內(nèi)容主要參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），共計(jì)43 分，腦梗死患者損傷輕微，分值低。該指標(biāo)記錄后還需評(píng)估自理能力，主要參考BartheI（BI）指數(shù)評(píng)分，共計(jì)100 分，分值高，腦梗死患者自理能力強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率對(duì)比

治療組梗死治療有效率 （97.73%） 高于參考組（81.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組SOD、NO 指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組SOD 高于參考組，NO 低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別SOD（NU/mL）治療前 治療后NO（μmol/L）治療前 治療后治療組（n=44）參考組（n=44）t 值P 值84.05±6.13 84.72±6.64 0.492 0.624 103.95±6.20 97.86±6.39 4.537＜0.001 85.77±6.34 85.12±6.09 0.490 0.625 55.83±6.02 64.19±6.35 6.338＜0.001

2.3 兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比

治療前， 兩組NIHSS、BI 指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組NIHSS 評(píng)分低于參考組，BI 指數(shù)評(píng)分高于參考組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），分]

組別NIHSS 評(píng)分治療前 治療后BI 指數(shù)評(píng)分治療前 治療后治療組（n=44）參考組（n=44）t 值P 值16.84±3.14 16.52±3.36 0.462 0.646 9.01±1.37 11.85±1.88 8.098＜0.001 41.39±5.02 41.87±5.53 0.426 0.671 73.89±5.55 68.72±5.17 4.521＜0.001

3 討論

急性大面積腦梗死的特點(diǎn)為梗死面積大， 該類病變常在動(dòng)脈閉塞后出現(xiàn)，一般有偏癱、言語(yǔ)不利等問(wèn)題，在各基礎(chǔ)病變影響下，常加重腦梗死癥狀。 該病進(jìn)展期間，顱內(nèi)壓會(huì)迅速升高，存在較為明顯的腦水腫情況，此時(shí)會(huì)增加毛細(xì)血管通透性，很難抑制腦部損傷，誘發(fā)血腦屏障損壞等不良事件，常造成多種并發(fā)癥[6-7]。腦梗死的治療方案眾多，有手術(shù)和保守治療兩種，前者以介入治療為主，能通過(guò)介入工具，舒張腦部血管，改善梗死情況，但該方案造成的腦部創(chuàng)傷大，并不被多數(shù)腦梗死患者接受，現(xiàn)階段腦梗死仍以保守治療為主要方案。 臨床對(duì)腦梗死的治療藥物多，在各藥物協(xié)同機(jī)制下，能抑制腦水腫，可控制腦內(nèi)壓力，能恢復(fù)腦部血流的正常供應(yīng)。但大面積梗死造成的損傷較大，為徹底改善梗死情況，常需增加藥物用量，可能會(huì)影響到機(jī)體的電解質(zhì)平衡情況，且會(huì)造成代謝障礙，還可能引發(fā)耐藥性，均會(huì)降低梗死治療效果[8-10]。 亞低溫治療屬于新型治療方案，該措施在確定病灶位置后，在器械輔助下行腦部降溫處理，鼓膜溫度一般需控制在33~35℃。 該治療方式通過(guò)降溫后，能抑制腦代謝情況，可防止三磷酸腺苷衰竭的情況，能抑制酸性物質(zhì)的代謝和沉積，此過(guò)程中能降低酸中毒可能性，且能維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓力，對(duì)于預(yù)防腦水腫有積極作用[11-13]。 此方案為外部治療措施，對(duì)機(jī)體的影響小，直接降低腦部附近的溫度后，可迅速見(jiàn)效，把握腦梗死治療時(shí)機(jī)。

該研究中，治療組治療后SOD、NO 在為（103.95±6.20）NU/mL、（55.83±6.02）μmol/L，優(yōu)于參考組（P＜0.05）。阮曉蘭等[12]的研究中，觀察組治療后SOD、NO 為（102.41±1.28）NU/mL、（55.09±6.58）μmol/L， 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 表明亞低溫方案對(duì)神經(jīng)損傷的抑制效果明顯，經(jīng)溫度控制，能抑制NO 的生成，且能維持較高的SOD 活性，能改善梗死性病變。 分析發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療后，能在NO、興奮性氨基酸等物質(zhì)的生成中發(fā)揮阻礙作用，能增強(qiáng)SOD 活性，減輕腦部損傷，還能抑制神經(jīng)毒性，可加速神經(jīng)元細(xì)胞的恢復(fù)，減輕腦組織損傷，達(dá)到的保護(hù)機(jī)制得到臨床認(rèn)可。亞低溫的方案被證實(shí)能抑制腦神經(jīng)損傷， 可修復(fù)各患者的神經(jīng)損傷情況。

該研究中，治療組治療后NIHSS 為（9.01±1.37）分，低于參考組，治療組BI 指數(shù)為（73.89±5.55）分，高于參考組（P＜0.05）。 戴崇亮等[15]學(xué)者的研究中，觀察組治療后NIHSS 為（9.84±1.75）分，低于對(duì)照組，BI 指數(shù)為（51.30±9.26）分，高于對(duì)照組（P＜0.05）。 提示亞低溫能大幅減輕腦損傷情況， 還能恢復(fù)肢體功能，改善腦梗死患者的生活。 分析發(fā)現(xiàn)，在臨床研究中，較低的溫度能抑制氧自由基釋放，能防止氧自由基對(duì)腦部造成較大的損傷[16-17]。低溫狀態(tài)可糾正神經(jīng)代謝情況，利于控制耗氧情況，能抑制乳酸代謝，對(duì)預(yù)防酸中毒有積極作用。在亞低溫治療方案中，通過(guò)腦部溫度控制，可控制機(jī)體內(nèi)的內(nèi)皮素水平，在較低內(nèi)皮素水平下能糾正機(jī)體的微循環(huán)情況， 可防止腦部受到多次損傷。 低溫狀態(tài)下能降低機(jī)體內(nèi)的內(nèi)源性物質(zhì)，可保護(hù)腦細(xì)胞，不會(huì)增加顱內(nèi)壓，此過(guò)程中能增強(qiáng)腦部血管功能，利于縮小梗死面積，以減輕神經(jīng)損傷。該方案還能通過(guò)血腦屏障，且此期間能維持血腦屏障的完整性，利于改善腦水腫情況，可加速梗死恢復(fù)[18-22]。

綜上所述， 亞低溫治療能減輕大面積腦梗死患者的神經(jīng)損傷， 強(qiáng)化腦保護(hù)機(jī)制， 利于增強(qiáng)自理能力，加速梗死病變的恢復(fù)。